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InFocus

Date of release: 17 September, 2012 (Septiembre 17, 2012)

Menopausal hormone therapy and risk of hypertension


A recently published, large-scale study from Australia has examined a potential association between menopausal hormone therapy (MHT) and high blood pressure [1]. Because of its unexpected results, we thought we should examine the methodology of the study in order to be able to evaluate better the impact of the data.


 


Based on data derived from the 45 and Up Study of Healthy Ageing [2], Australian investigators have reported an increased risk of ‘having high blood pressure’ in women using menopausal hormone therapy (MHT) [1]. Among 43,405 naturally menopausal women without a premenopausal history of hypertension, 12,443 were current or past users of MHT. Cross-sectional, self-reported data on having high blood pressure were analyzed, and odds ratios (ORs) were estimated using multiple logistic regression to adjust for age, country of origin, income, body mass index, smoking, alcohol, physical activity, prior oral contraceptive use, age at menopause, and childbirth. 


 


Women who had ever used MHT were first diagnosed with high blood pressure 2.8 years earlier than women who had never used MHT and, as the age of the women increased, the association between MHT use and high blood pressure diminished. Among women aged < 56 years and 56–61 years, among both current and past users of MHT, the ORs ranged from 1.48 to 1.59, and the lower 95% confidence intervals (CIs) excluded 1.00; among women aged 62–70 years, the OR for past MHT users was 1.26 (lower 95% CI, 1.10). Among women aged ≥ 71 years, there were no significant associations. In all age groups below 71 years, the ORs for having high blood pressure increased with increasing duration of use; however, the association between the duration of MHT use and high blood pressure diminished with increased age.


 


The authors concluded that ‘high blood pressure should be conveyed as a health risk for people considering MHT use’.

Terapia hormonal para la menopausia y el riesgo de hipertensión

Un estudio Australiano a gran escala recientemente publicado examinó una potencial asociación entre la terapia hormonal para la menopausia (THM) e hipertensión [1]. Debido a sus resultados inesperados, pensamos que se debía examinar la metodología del estudio con el fin de poder evaluar mejor el impacto de los datos. Basados en los datos derivados del Estudio de 45 años y más y de seguimiento de Envejecimiento Saludable [2], los investigadores australianos reportan de un aumento en el riesgo de "tener presión arterial alta" en las mujeres que usan THM [1]. Entre 43,405 mujeres con menopausia natural sin antecedentes de hipertensión antes de la menopausia, 12,443 eran usuarias actuales o pasadas de THM. Datos transversales y auto-reportados sobre tener presión arterial alta fueron analizados, y los odds ratios (OR) calculados mediante regresión logística múltiple ajustando por edad, país de origen, ingresos, índice de masa corporal, el tabaquismo, el alcohol, la actividad física, el uso de anticonceptivos orales, edad de presentación de la menopausia, y paridad. Las mujeres que alguna vez habían usado THM se les diagnosticó por primera vez con presión arterial alta 2.8 años antes que las mujeres que nunca habían usado THM y, a medida que la edad de la mujer aumentaba, la asociación entre el uso de THM e hipertensión arterial disminuyó. Entre las mujeres de < 56 años y 56–61 años, entre las usuarias actuales y pasadas de THM, los ORs variaron de 1.48 a 1.59, y el rango inferior del intervalo de confianza (IC) al 95% excluyó 1.00; entre las mujeres de 62–70 años, el OR para las usuarias pasadas de THM fue 1.26 (IC 95% inferior fue de 1.10). Entre las mujeres de ≥ 71 años de edad, no hubo asociaciones significativas. En todos los grupos de edad por debajo de 71 años, los ORs para presión arterial alta incrementó en relación a una mayor duración de uso, sin embargo, la asociación entre la duración del uso de THM y la hipertensión arterial disminuye conforme la edad aumenta. Los autores concluyen que "la presión arterial alta deben ser comunicada como un riesgo de salud para las personas que consideran el uso de THM”.

Comment

Recruitment in the 45 and Up Study [2] commenced in February 2006 and the majority of the exposed women had used MHT for more than 5 years (the authors’ Figure 2). Consequently, a substantial proportion of the use commenced before the Women’s Health Initiative (WHI) results were published in July 2002 [3]. In addition, for past users, who greatly outnumbered current users (the authors’ Figure 1), an even greater proportion of the MHT use would have commenced before 2002. Before the WHI results were published, it was widely believed that MHT reduces the risk of ischemic heart disease, and it is likely that hypertensive women who were already at increased risk were selectively prescribed MHT, i.e. MHT was prescribed as a preventive measure (confounding by indication) to women with already existing hypertension, and time order was violated.
 
An additional defect in this study is that only 17.9% of the potential study subjects were enrolled [2]. Following the extensive publicity given to the WHI findings, it was inevitable that hypertensive women using MHT would selectively have been enrolled. 
 
Still a further defect is that the findings were based on self-reports of ‘having high blood pressure’. It is doubtful whether such a ‘soft’ outcome had any meaning and, following the extensive publicity given to the WHI findings, it was inevitable that it would selectively have been reported. The bias would not have been eliminated even if a ‘harder’ outcome (e.g. a diagnosis of hypertension, combined with the receipt of antihypertensive therapy) had been studied.
 
Perhaps the most important defect of all was that women prescribed MHT would routinely have had their blood pressure checked on each occasion that they received or renewed their prescriptions, whereas non-users would have been checked less often. The longer the duration of MHT use, the more frequently would blood pressure have been checked, and it is likely that the seeming duration effects were biased.
 
Finally, in this study, the overall ORs ranged from 1.48 to 1.59. For such small risk increments, it was impossible to discriminate among causation, bias, and confounding as alternative explanations [4].
 
We conclude that the recommendation that ‘high blood pressure should be conveyed as a health risk for people considering MHT use’ was not based on valid data.

Comentario

Reclutamiento para el estudio 45 años y más [2] comenzó en febrero del 2006 y la mayoría de las mujeres expuestas habían usado THM durante más de 5 años (Figura 2 de los autores). En consecuencia, una proporción sustancial de las que usaban había comenzado antes de la publicación de los resultados del Estudio de la Iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI) en Julio del 2002 [3]. Además, para las usuarias pasadas, que superaban en número a las usuarias actuales (Figura 1 de los autores), una proporción aún mayor del uso THM habría comenzado antes de 2002. Antes de que los resultados del WHI se publicaran, se creía ampliamente que la THM reducía el riesgo de enfermedad isquémica del corazón, y es probable que las mujeres hipertensas que ya estaban en mayor riesgo se les prescribió selectivamente THM, es decir, la THM fue prescrita como medida preventiva (confusión por indicación) a mujeres con hipertensión ya existente, y por tanto se violó el orden del tiempo. Un defecto adicional en este estudio es que sólo el 17.9% de los sujetos potenciales para el estudio fueron reclutados [2]. A raíz de la amplia publicidad dada a los hallazgos del WHI, era inevitable que las mujeres hipertensas que utilizan THM fueran selectivamente reclutadas. Además otro defecto es que los resultados se basan en auto-informes de tener "presión arterial alta". Es dudoso que un tal resultado "suave" tuviese algún sentido y, tras la amplia publicidad dada a los hallazgos del WHI, era inevitable que fuese selectivamente reportado. El sesgo no hubiera sido eliminado, incluso si un resultado "más duro" hubiese sido estudiado (por ejemplo, un diagnóstico de hipertensión, en combinación con la toma de terapia anti-hipertensiva). Quizás el defecto más importante de todos era que las mujeres prescritas con THM habrían rutinariamente hecho revisar su presión arterial en cada visita que recibieron o se les renovó sus recetas, mientras que las no usuarias habrían sido revisadas con menor frecuencia. Cuanto más larga la duración del uso de THM, más frecuentemente habría sido la revisión de la presión arterial, y muy probable que los efectos aparentes de duración, hayan sido sesgados. Por último, en este estudio, los ORs en general variaron de 1.48 a 1.59. Para tales incrementos pequeños de riesgo, es imposible distinguir entre la causalidad, sesgo y factores de confusión como alternativas explicaciones [4]. Se concluye que la recomendación de que la "presión arterial alta deben ser comunicada como un riesgo de salud para las personas que consideran el uso de THM” no se basó en datos válidos.

Samuel Shapiro


Department of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town, South Africa



Amos Pines


Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel



    References

  1. Chiu CL, Lujic S, Thornton C, et al. Menopausal hormone therapy is associated with having high blood pressure in postmenopausal women: observational cohort study. PLoS One 2012;7:e40260.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22808129

  2. Banks E, Redman S, Jorm L, et al. Cohort profile: the 45 and Up Study. Int J Epidemiol 2008;37:9417.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17881411

  3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:32133.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117397

  4. Shapiro S. Bias in the evaluation of low-magnitude associations: an empirical perspective. Am J Epidemiol 2000;151:93945.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853631