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Date of release: 21 May, 2012 (Mayo 21, 2012)

Simple ovarian cysts in postmenopausal women: scope of conservative management

The prevalence of simple ovarian cysts in postmenopausal women may range from 3% to 15%. Simple cysts are usually followed conservatively, but concern about progression to malignancy may lead to surgical exploration, which in most cases would likely be for benign conditions. A recent retrospective study from the USA [1] evaluated 619 patients with 743 simple ovarian cysts; 305 patients (49.27%) were lost in follow-up. Therefore, 314 patients (50.73%) with 378 cysts were followed further by ultrasound study. In all, 175 (46.30%) of the 378 cysts that could be followed further had spontaneous resolution and 166 cysts (43.91%) persisted unchanged over the follow-up period. Thirty cysts (7.94%) turned into complex cysts and four cysts (1.06%) significantly increased in size. One cyst significantly decreased in size, although it did not resolve. Only one patient developed papillary serous carcinoma (high grade) of the ovary. This occurred 3 years after her last ultrasound for simple cyst surveillance. Thus, simple ovarian cysts during the menopause can be followed conservatively because their risk for malignant transformation is low. The majority of these cysts either resolve spontaneously or persist unaltered on follow-up.

Los quistes ováricos simples en mujeres posmenopáusicas: campo de aplicación del tratamiento conservador

La prevalencia de quistes simples en mujeres postmenopáusicas puede variar de 3% a 15%. Los quistes simples suelen ser seguidos de forma conservadora, pero la preocupación sobre la progresión a la malignidad puede conducir a la exploración quirúrgica, que en la mayoría de los casos es probable que termine siendo por enfermedad benigna. Un estudio retrospectivo reciente de los EE.UU. [1] evaluó 619 pacientes con 743 quistes ováricos simples; 305 pacientes (49.27%) se perdieron en el seguimiento. Por lo tanto, 314 pacientes (50.73%) con 378 quistes fueron seguidos mediante estudio de ultrasonido. En total, 175 (46.30%) de los 378 quistes que pudieron ser seguidos tuvieron resolución espontánea y 166 quistes (43.91%) persistieron sin cambios durante el período de seguimiento. Treinta quistes (7.94%) se convirtieron en quistes complejos y cuatro quistes (1.06%) aumentaron significativamente de tamaño. Un quiste disminuyó significativamente de tamaño, aunque no resolvió. Sólo un paciente desarrolló un carcinoma seroso papilar (alto grado) del ovario. Esto ocurrió 3 años después de su última ecografía de vigilancia de quiste simple. Por lo tanto, los quistes simples de ovario durante la menopausia pueden ser seguidos de manera conservadora debido a que su riesgo de transformación maligna es baja. La mayoría de estos quistes o bien se resuelven espontáneamente o persisten sin alteraciones al seguimiento.

Comment

The diagnosis of simple ovarian cysts among postmenopausal women is being made more commonly in recent years due to the increased use of transvaginal ultrasound for screening. Aggressive surgical management, which was the norm a decade ago, has now changed to a more conservative approach. Close monitoring is advocated by most authors, while some have raised the question of whether simple cysts need to be monitored at all [2].
 
Women in the study by Sarkar and Wolf were followed up every 4 months in the first year and then annually thereafter. Their findings support recent recommendations to follow unilocular simple cysts in postmenopausal women without intervention. Although almost 50% of women in the study were lost to follow-up, there was only one malignancy detected in the remaining 314 patients. In fact, a much larger study from Kentucky, where 2763 women (18%) were diagnosed with 3259 unilocular ovarian cysts, concluded that the risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 cm in diameter in women 50 years old or older is extremely low [3]. Results from a large cohort in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial also suggested that simple cysts were not associated with development of ovarian cancer, an outcome actively ascertained in the PLCO trial [4].

Comentario

El diagnóstico de los quistes ováricos simples en mujeres postmenopáusicas se está realizando con más frecuencia en los últimos años debido al aumento del uso de la ecografía transvaginal para su detección. El manejo quirúrgico agresivo, que era la norma hace una década, ahora ha cambiado hacia un enfoque más conservador. Una vigilancia estrecha es defendida por una mayoría de autores, mientras que algunos han planteado la cuestión de si los quistes simples deben ser supervisados en lo absoluto [2]. Las mujeres en el estudio de Sarkar y Wolf fueron seguidas cada 4 meses durante el primer año y luego anualmente en lo posterior. Sus hallazgos apoyan las recientes recomendaciones de seguir quistes simples uniloculares en las mujeres postmenopáusicas sin intervención. Aunque casi el 50% de las mujeres en el estudio se perdieron durante el seguimiento, sólo hubo un tumor maligno detectado en los restantes 314 pacientes. De hecho, un estudio mucho más grande de Kentucky, donde 2763 mujeres (18%) fueron diagnosticadas con 3259 quistes ováricos uniloculares, concluyó que el riesgo de malignidad en los tumores ováricos quísticos uniloculares de menos de 10 cm de diámetro en mujeres de 50 años o más es extremadamente baja [3]. Los resultados de una cohorte grande del Ensayo de Tamizaje de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovario (PLCO) también sugirió que los quistes simples no se asociaron con el desarrollo de cáncer de ovario, una resultante activamente acertada en el estudio PLCO [4].

Jyothi Unni


Jehangir Hospital, Pune, India



    References

  1. Sarkar M, Wolf MG. Simple ovarian cysts in postmenopausal women: scope of conservative management. Eur J Obstet Gynecol 2012 February 14. Epub ahead of print.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22340986

  2. Valentin L, Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:17480.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12153669

  3. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, DePriest PD, Kryscio RJ, van Nagell JR Jr. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:5949.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12962948

  4. Greenlee RT, Kessel B Williams CR, et al. Prevalence, incidence and natural history of simple ovarian cysts among women > 55 years old in a large cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol 2010;202:373.e19.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20096820


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Abril 23, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

La terapia estrogénica sin oposición puede que cause cáncer de mama, después de todo

Se han publicado recientemente dos documentos de la Iniciativa de la Salud de las Mujeres (WHI), una evaluación actualizada del riesgo de cáncer de mama en relación al uso de la terapia estrogénica sin oposición (TE) [1] y una revisión sobre el riesgo de cáncer de mama en relación al uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) [2]. El ensayo clínico ‘doble ciego’ aleatorizado WHI de TE versus placebo [3], llevado cabo entre mujeres histerectomizadas de entre 50–79 años, se dio por terminado después de un promedio de 6.8 años de seguimiento debido a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (no considerado en este comentario). El ‘desenmascaramiento’ de la medicación del estudio se produjo entre menos del 2% de las mujeres y, en general, el 53.8% interrumpió sus tratamientos asignados. En un análisis ‘intención de tratar’ (ITT), el hazard ratio (HR, tasa de riesgo relativo) para cáncer de mama invasivo fue de 0.77 (intervalo de confianza (IC) del 95% 0.59–1.01). En un segundo análisis [4], después de 7.1 años de seguimiento ‘cegado’, el HR ITT fue de 0.67 (IC 95% 0.47–0.97; p = 0.03). En un tercer análisis, de los ‘ya tratados’ [5], basado en un seguimiento ‘cegado’ de 7.1 años más un adicional de 3.6 años de seguimiento ‘no cegado’ (un total de 10.7 años), el HR fue 0.68 (IC 95% 0.49–0.95); la reducción del riesgo se mantuvo evidente cuando los datos fueron estratificados por década de edad. Los autores concluyeron que ‘la disminución del riesgo de cáncer de mama persistió’. En la publicación más reciente [1], la mediana de duración del seguimiento fue de 11.8 años, y para cáncer de mama invasivo el HR ITT para el uso de TE con una mediana de duración de 5.9 años fue de 0.77 (IC 95% 0.62–0.95; p = 0.02), en un análisis de los ‘ya tratados’ el HR fue 0.68 (IC 95% 0.49–0.95, p = 0.02). Para el cáncer de mama mortal, el HR ITT fue de 0.37 (IC 95% 0.13–0.91, p = 0.03). En la reciente revisión del riesgo de cáncer de mama en relación al uso de TRH [2], los autores señalaron que ‘los recientes resultados de grandes estudios prospectivos de cohorte y los (WHI0 ensayos aleatorios controlados con placebo han cambiado sustancialmente los conceptos sobre la forma que los estrógenos solos y el estrógeno más progestágeno (E+P) influencian el cáncer de mama’. Mientras que ‘la preponderancia de los estudios observacionales’ sugieren que la TE y E+P aumentan el riesgo de cáncer de mama, en los estudios del WHI ‘E+P incrementó de manera estadísticamente significativa el riesgo de cáncer de mama’, pero el uso de TE sin oposición’ significativamente disminuyó el riesgo’. ‘Patrones disimiles del uso de mamografía podrían explicar las diferencias entre los resultados de los estudios observacionales y los aleatorizados’, ya que ‘en los estudios WHI aleatorios, la frecuencia de mamografía era parte del protocolo y estaba equilibrado entre los grupos a ser comparados’.

Comentario

Antes de que el brazo TE del estudio WHI se diera por terminado, hubo poco o nada de sesgo de detección entre las mujeres que se adhirieron al tratamiento. Por esa razón, los datos del ensayo representan la mejor evidencia hasta la fecha sobre el riesgo de cáncer de mama entre las mujeres expuestas a TE. Todas las participantes del ensayo eran histerectomizadas; como no había sangrado vaginal, la tasa de ‘desenmascaramiento’ fue de menos del 2%, y el sesgo o la confusión debido al conocimiento del estado de exposición fue en gran parte, si no del todo, evitado. En contraste, en el brazo E+P del ensayo WHI, que incluyó mujeres con menopausia natural, las respectivas tasas de ‘desenmascaramiento’ entre las mujeres expuestas y las que recibieron placebo fueron 44.4% y 6.85 respectivamente [6], principalmente a causa de sangrado vaginal, por lo que fue obligatorio descartar cáncer de endometrio. Esa necesidad, a su vez, selectivamente alertó a las usuarias ‘no cegadas’ de E+P de la posibilidad de que la exposición pueda causar cáncer de mama, tornándose el sesgo de detección inevitable. Los investigadores del WHI afirmaron que el sesgo de detección fue evitado en gran medida en los ensayos E+P y TE, ya que las tasas de mamografías fueron las mismas en las mujeres tratadas y en las que recibieron placebo [1,6]. Como se ha señalado [6], sin embargo, esa afirmación era incorrecta: las mamografías anuales ‘establecidas por el protocolo’ se llevaron a cabo sólo entre las mujeres que continuaron adhiriéndose a sus tratamientos asignados; las mamografías ‘establecidas por el protocolo’ no se llevaron a cabo después de que las mujeres abandonaran el tratamiento. Antes de que el brazo E+P se terminara, el 42% y el 38% de E+P y los que recibieron placebo, respectivamente, habían abandonado sus tratamientos. A partir de entonces, las mujeres asignadas al brazo E+P con mayor frecuencia fueron sujetas a mamografías por su propia iniciativa en comparación con las mujeres asignadas a placebo. Contrariamente a lo que ha sido afirmado por los investigadores del WHI, el sesgo de detección no se eliminó en el brazo E+P. En el ensayo TE, el 53.8% de las participantes dejaron sus tratamientos asignados, y las tasas de abandono fueron similares entre TE y las que recibieron placebo [3]. Entre ellas, la tasa de mamografía podría haber sido mayor a partir de entonces entre las mujeres asignadas inicialmente a TE que entre las asignadas al placebo – aunque esto fue poco probable, ya que la tasa de ‘desenmascaramiento’ fue de menos del 2% y, después del ‘desenmascaramiento’, el conocimiento de su estado de exposición selectivamente no habría dado lugar a un uso más frecuente de la mamografía por mujeres expuestas a TE. Además, aún si las usuarias que dejaron la TE hayan sido sometidas con mayor frecuencia a una mamografía a partir de entonces, la magnitud de la aparente reducción en el riesgo de cáncer de mama (si es que alguna) podría haber sido subestimada. A pesar de estas consideraciones, es preciso interpretar la reducción del riesgo evidente en las usuarios de TE con cautela, hasta que sea confirmado de forma independiente. Los números son limitados, una gran proporción de los datos de seguimiento fueron observacionales – no al azar o ‘doble ciego’ – y los resultados podrían haber sido debido a fuentes no identificadas de sesgo o confusión. Sin embargo, es poco probable que el sesgo o la confusión podría haber explicado una reducción del 63% (1.00 menos la HR de 0.37 × 100) de la tasa de muerte por cáncer de mama después de 11.8 años de seguimiento. Esa estimación se basa en datos escasos, pero no es menos impresionante. Pasando a continuación a la revisión del riesgo de cáncer de mama en relación con el uso de la TRH [2], como se describió anteriormente, es incorrecta la afirmación repetida en la revisión de que diferencias en el uso de mamografía fue evitado en los estudios del WHI. La revisión también fue inexacta: en la tabla 1, el Re-análisis de Colaboración [7] fue representado como un meta-análisis de 51 estudios caso-control. De hecho, el Re-análisis de Colaboración incluyó estudios de cohortes, así como estudios de casos y controles, y las conclusiones sobre la base de los dos enfoques eran diferentes [7]: en los estudios de cohortes, en los que fue poco probable el recuerdo selectivo de uso de la TRH en los casos de cáncer de mama (el sesgo de información), el riesgo relativo (RR) fue de 1.09, y no estadísticamente significativo; en los estudios caso-control basados de hospitales y de la población, el RR fue respectivamente 1.27 y 1.15, y significativo. Más del 80% del uso de la TRH en el Re-Análisis de Colaboración fue estrógeno sin oposición, los datos de los estudios de cohortes fueron en gran parte libre de sesgo de información y, en ausencia de ese sesgo, no hubo evidencia de un aumento del riesgo de cáncer de mama. En conclusión, la evidencia de una posible reducción en el riesgo de cáncer de mama entre las usuarias de TE es débil, debido principalmente a un número limitado y se necesita más estudio. Sin embargo, en cuanto a que si la TE reduce o no el riesgo, es importante señalar que el estudio WHI ha proporcionado evidencia robusta estadísticamente para sugerir que la TE no lo aumenta. La importancia de esta conclusión no puede ser exagerada: ya que los datos del brazo TE no fueron sesgados, mientras que los datos de E+P si, los hallazgos de la TE plantean la posibilidad de que la TRH, en general, no aumenta el riesgo de cáncer de mama y que los estudios observacionales, así como del estudio WHI brazo E+P (que pronto se convirtió en un estudio observacional [6]) sugieren que alcanzaron conclusiones incorrectas, en gran parte debido a que comparten los mismos sesgos. No sólo los hallazgos del WHI para TE necesitan ser confirmados de manera independiente, pero el tema completo de si es que la TRH, o ciertos tipos de TRH, aumentan o no (o posiblemente incluso reducir) el riesgo de cáncer de mama, actualmente necesita ser revisado.

Samuel Shapiro

Department of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town, South Africa

References

  1. Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK, et al. Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended follow-up of the Womens Health Initiative randomized placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2012 March 6. Epub ahead of print.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22401913

  2. Chlebowski RT, Anderson GL. Changing concepts: menopausal hormone therapy and breast cancer. J Natl Cancer Inst 2012;104:517-27.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427684

  3. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al.; The Womens Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082697

  4. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammographic screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006;295:1647-57.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16609086

  5. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1305-14.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21467283

  6. Shapiro S, Farmer RDT, Mueck AO, Seaman H, Stevenson JC. Does hormone replacement therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies. 2. The Womens Health Initiative: estrogen plus progestogen. J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37:165-72.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21642264

  7. Shapiro S, Farmer RDT, Seaman H, Stevenson JC, Mueck AO. Does hormone replacement therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies. 1. The Collaborative Reanalysis. J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37:103-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21454266

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