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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 29 October, 2012 (Octubre 29, 2012)

Breaking news: HRT to prevent chronic conditions


The United States Prevention Services Task Force (USPTF) has updated its 2005 recommendations on the use of postmenopausal hormones as a strategy to prevent chronic conditions in healthy women [1]. The USPSTF commissioned a review of the literature to update evidence about the benefits and harms of using menopausal hormone therapy to prevent chronic conditions, as well as whether the benefits and harms of hormone therapy differ by population subgroups defined by age, the presence of comorbid medical conditions, and the type, dose, and method of hormonal delivery.


 


This recommendation applies to postmenopausal women who are considering hormone therapy for the primary prevention of chronic medical conditions. It does not apply to women who are considering hormone therapy for the management of menopausal symptoms, such as hot flushes or vaginal dryness. It also does not apply to women younger than 50 years who have had surgical menopause.


 


The USPSTF recommends against the use of combined estrogen and progestin for the prevention of chronic conditions in postmenopausal women. The USPSTF recommends against the use of estrogen for the prevention of chronic conditions in postmenopausal women who have had a hysterectomy. Recommendations are based on the evidence of both the benefits and harms of the service and an assessment of the balance. 


 


The USPSTF recognizes that clinical decisions involve more considerations than evidence alone. Clinicians should understand the evidence but individualize decision-making to the specific patient or situation. Similarly, the USPSTF notes that policy and coverage decisions involve considerations in addition to the evidence of clinical benefits and harms.

Noticia de última hora: La TRH para prevenir condiciones crónicas

El Grupo de Tarea para los Servicios de Prevención de los Estados Unidos (USPSTF) ha actualizado sus recomendaciones de 2005 sobre el uso de hormonas postmenopáusicas como una estrategia para prevenir enfermedades crónicas en mujeres sanas [1]. El USPSTF encargó una revisión de la literatura para actualizar la evidencia sobre los beneficios y daños del uso de terapia hormonal menopáusica para prevenir enfermedades crónicas, así como si los beneficios y los daños de la terapia hormonal difieren por subgrupos de población definidos por edad, la presencia de co-morbilidades médicas y el tipo, dosis y vía del tratamiento hormonal. Esta recomendación se aplica a las mujeres postmenopáusicas que están considerando la terapia hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas. No se aplica a las mujeres que están considerando la terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas menopáusicos, como los sofocos o la sequedad vaginal. Tampoco se aplica a las mujeres menores de 50 años que han tenido menopausia quirúrgica. El USPSTF no recomienda el uso de la combinación de estrógeno y progestina para la prevención de las enfermedades crónicas en mujeres postmenopáusicas. El USPSTF no recomienda el uso de estrógenos en la prevención de las enfermedades crónicas en mujeres postmenopáusicas que han tenido una histerectomía. Las recomendaciones se basan en la evidencia de los beneficios y los daños y de una evaluación de la situación. El USPSTF reconoce que las decisiones clínicas implican más consideraciones que sólo la evidencia. Los médicos deben comprender la evidencia, pero individualizar la toma de decisiones de manera específica para cada paciente o situación. Del mismo modo, el USPSTF menciona que las decisiones políticas y la cobertura implican consideraciones, además de la evidencia de los beneficios/daños clínicos.

Comment

I dare say that outside the USA most women who are treated by HRT receive it because of menopausal symptoms. But, in the USA, many physicians were prescribing hormones just for primary prevention of chronic diseases, mainly cardiovascular. The only relevant approved indication of HRT relates to bone protection, therefore targeting solely the prevention of cardiovascular events and improved cognition has always been an off-label use. Early this year, the USPSTF published its systemic review on prevention of chronic conditions by HRT [2], which was the basis for the updated recommendations released online on October 23 [1]. 
 
The review concluded that ‘Estrogen plus progestin and estrogen alone decreased risk for fractures but increased risk for stroke, thromboembolic events, gallbladder disease, and urinary incontinence. Estrogen plus progestin increased risk for breast cancer and probable dementia, whereas estrogen alone decreased risk for breast cancer’. This actually reflects the WHI study results; however, one should read carefully and pay attention to the phrasing of the updated recommendations. In the Introduction section it is clearly stated that ‘This recommendation applies only to postmenopausal women who are considering hormone therapy for the primary prevention of chronic medical conditions. This is not a recommendation about the use of hormone therapy to treat menopausal symptoms, such as hot flashes or vaginal dryness; the USPSTF did not review the evidence related to this possible indication because it falls outside of the mission and scope of the USPSTF’. This actually places the new recommendations in the right perspective, which means that these are not applicable to the large subset of women who seek relief from their disturbing menopausal symptoms. 
 
Another point to mention is the presentation of benefits and risks of HRT in a more rational way. For example, it is the first time that an official document states that ‘There is adequate evidence that the use of estrogen alone results in a small reduction in the risk for developing or dying of invasive breast cancer’. The recommendations mention several other benefits of HRT, as well as several potential harms, and weigh them before concluding that ‘Although the use of hormone therapy to prevent chronic conditions in postmenopausal women is associated with several potential benefits, there are substantial, well-documented harms to consider as well. The magnitude of adverse consequences associated with postmenopausal hormone therapy is moderate; the benefits are small in the case of combined estrogen and progestin therapy and small to moderate in the case of estrogen alone. Therefore, the USPSTF concludes with high certainty that there is zero to negative net benefit for the use of combined estrogen and progestin therapy for the prevention of chronic conditions and concludes with moderate certainty that there is no net benefit for the use of estrogen alone’.
 
Somehow, the issue of timing of HRT and the much better safety profile of hormone therapy seen in the early postmenopausal period did not gain enough importance in the recommendations, but received a small paragraph with an interesting explanation: ‘No randomized trials have prospectively evaluated the effect of the timing of initiation of hormone therapy relative to menopause onset on associated benefits and harms. Post hoc subgroup analyses suggest an increased probability of harm with increasing age at initiation and longer duration of use, but these findings are not consistent across all trials and generally do not reach statistical significance.’ 
 
Although the document is quite detailed and accurate in the sense of the data it brings, one should not extrapolate the recommendations into the common clinical scenario where HRT is prescribed for menopause symptoms in young postmenopausal women. What remains still unknown is how the media will pick up this story, and what would be the interpretation of these recommendations in regard to hormone use in general.

Comentario

Me atrevo a decir que fuera de los EE.UU, la mayoría de las mujeres que son tratadas con TRH, la reciben por los síntomas menopáusicos. Sin embargo, en los EE.UU, muchos médicos estaban prescribiendo hormonas sólo para la prevención primaria de las enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares. La única indicación aprobada importante de TRH es la protección ósea, por lo tanto, dirigirlo exclusivamente a la prevención de eventos cardiovasculares y mejora de la cognición ha sido siempre un uso “fuera de la etiqueta”. A principios de este año, el USPSTF publicó su revisión sistemática sobre la prevención de las enfermedades crónicas por la TRH [2], que fue la base de las recomendaciones actualizados publicados en línea el 23 de octubre [1]. La revisión concluyó que ‘El estrógeno más progestina y estrógeno solo disminuyó el riesgo de fracturas, pero aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de la vesícula e incontinencia urinaria. El estrógeno más progestina aumentó el riesgo de cáncer de mama y, probablemente, la demencia, mientras que el estrógeno solo logró disminuir el riesgo de cáncer de mama’. Esto actualmente refleja los resultados del estudio WHI; sin embargo, uno debe leer cuidadosamente y prestar atención a la redacción de las recomendaciones actualizadas. En la introducción se indica claramente que ‘Esta recomendación aplica sólo a las mujeres postmenopáusicas que están considerando la terapia hormonal para la prevención primaria de condiciones médicas crónicas. Esta no es una recomendación sobre el uso de la terapia hormonal para tratar los síntomas menopáusicos, como los sofocos o la sequedad vaginal; el USPSTF no revisó la evidencia relacionada con esta posible indicación, ya que queda fuera de la misión y el alcance de la USPSTF’. En realidad, esto coloca a las nuevas recomendaciones en la perspectiva correcta, lo que significa que éstas no son aplicables al gran subgrupo de mujeres que buscan alivio de sus molestos síntomas menopáusicos. Otro punto a mencionar es la presentación de los beneficios y riesgos de la TRH de forma más racional. Por ejemplo, es la primera vez que un documento oficial menciona que ‘Hay evidencia suficiente de que el uso de estrógeno sólo da lugar a una pequeña reducción en el riesgo de desarrollar o morir de cáncer de mama invasivo ’. Las recomendaciones mencionan otros beneficios de la TRH, así como varios daños potenciales, y los pesa en la balanza antes de concluir que ‘Aunque el uso de la terapia hormonal para prevenir enfermedades crónicas en mujeres postmenopáusicas se asocia a varios beneficios potenciales, hay daños bien documentados y sustanciales que deben ser así mismo considerados. La magnitud de las consecuencias adversas asociadas con la terapia hormonal postmenopáusica es moderada, los beneficios son pequeños en el caso de la combinación de estrógeno y progestina y de pequeñas a moderadas en el caso de los estrógenos solos. Por lo tanto, el USPSTF concluye, con alta certeza, de que el beneficio neto es de cero a negativo para el uso de la combinación de estrógeno y progestina para la prevención de enfermedades crónicas y concluye con certeza moderada que no hay un beneficio neto para el uso de estrógeno sólo’. De alguna manera, la cuestión sobre el momento del inicio de la TRH y el mejor perfil de seguridad al usar la terapia en el período de la postmenopausia temprana, no ganó la suficiente importancia en las recomendaciones, pero recibió un pequeño párrafo con una interesante explicación: ‘No hay ensayos aleatorios que hayan evaluado prospectivamente el efecto del momento de la iniciación de la terapia hormonal en relación a la aparición de la menopausia y los beneficios y daños asociados. Los análisis post hoc de subgrupos sugieren una mayor probabilidad de daño al aumentar la edad de inicio y prolongar la duración del uso, pero estos hallazgos no son consistentes en todos los ensayos y por lo general no alcanzan significancia estadística’. Aunque el documento es bastante detallado y preciso en el sentido de los datos que aporta, uno no debe extrapolar estas recomendaciones al escenario clínico común, donde se prescribe TRH para los síntomas de la menopausia en mujeres postmenopáusicas jóvenes. Lo que permanece todavía desconocido es cómo los medios de comunicación recibirán esta historia, y cuál sería la interpretación de estas recomendaciones en cuanto al uso de hormonas en general.

Amos Pines


Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel



    References

  1. Moyer VA. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions. U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2012 Oct 23. Free for downloading at


    http://annals.org/article.aspx?articleid=1384872

  2. Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med 2012;157:104-1.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786830