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Date of release: 14 January, 2013 (Enero 14, 2013)

When and how often should we measure bone mineral density?


In a study published last year, Margaret Gourlay and colleagues attempted to propose strategies for screening intervals of bone mineral density (BMD) testing [1]. Since then, the paper has been discussed in the correspondence section of the journal [2–5]. The authors analyzed data of 4957 women, 67 years of age or older, recruited in 1986 in the USA, who did not have osteoporosis at baseline, and who were followed longitudinally for up to 15 years within the Study of Osteoporotic Fractures (SOF) [6]. For this analysis, 49% of the total study population were excluded because they either already had osteoporosis, as defined by the World Health Organization (25%) [7] or treatment for osteoporosis or incomplete BMD data. BMD was measured by DXA at the femoral neck and total hip.


 


The primary outcome was to determine the BMD testing interval in these women, defined as the estimated time for 10% of the subjects to make the transition to osteoporosis from normal bone density or osteopenia at baseline, before a hip or clinical vertebral fracture occurred and before treatment for osteoporosis was initiated. The participants were stratified into four groups according to the T-score range (lowest T-score at femoral neck or total hip): normal BMD (T-score ≥ 1.00), mild osteopenia (T-score −1.01 to −1.49), moderate osteopenia (T-score −1.50 to −1.99), and advanced osteopenia (T-score −2.00 to −2.49). Sixty-two percent of women with advanced, 21% with moderate, and less than 5% with mild osteopenia, and not even 1% with normal BMD made the transition to osteoporosis. 


 


Referring to calculations with parametric cumulative incidence models, the authors conclude that osteoporosis would develop in less than 10% of older women during rescreening intervals of approximately 1 year for women with advanced osteopenia, 5 years for women with moderate osteopenia, and 15 years for women with normal bone density or mild osteopenia, and, thus, they propose such interval testing for each group.

¿Cuándo y con qué frecuencia debemos medir la densidad mineral ósea?

En un estudio publicado a principios de este año, Margaret Gourlay y colegas trataron de proponer estrategias para determinar los intervalos de tamizaje de las pruebas de densidad mineral ósea (DMO) [1]. Desde entonces, el trabajo ha sido discutido en la sección de correspondencia de la revista [2-5]. Los autores analizaron datos de 4957 mujeres de 67 años o más de edad, reclutadas en 1986 en los EE.UU., que no tenían osteoporosis al inicio del estudio y que fueron seguidas longitudinalmente hasta un máximo de 15 años en el Estudio de las Fracturas Osteoporóticas (SOF) [6]. Para este análisis, el 49% de la población total del estudio fue excluido, ya sea porque ya tenían osteoporosis, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (25%) [7] o estaban bajo tratamiento para osteoporosis o por datos de DMO incompletos. Se midió la DMO por DEXA en el cuello femoral y cadera total. La resultante primaria fue determinar el intervalo de prueba de DMO en estas mujeres, que se define como el tiempo estimado para que el 10% de los sujetos hagan la transición hacia osteoporosis partiendo de una densidad ósea normal u osteopenia al inicio del estudio, antes de que ocurra una fractura de cadera o vertebral clínica y antes que se iniciara el tratamiento para la osteoporosis. Las participantes fueron clasificadas en cuatro grupos de acuerdo con el rango de puntuación T (el puntaje T más bajo en cuello femoral o cadera total): DMO normal (puntaje T ≥ 1.00), osteopenia leve (puntaje T -1.01 a -1.49), osteopenia moderada (puntaje T -1.50 a -1.99), y osteopenia avanzada (puntaje T -2.00 a -2.49). Sesenta y dos por ciento de las mujeres con osteopenia avanzada, 21% con osteopenia moderada, y menos del 5% con osteopenia leve, y ni siquiera 1% con DMO normal hicieron la transición a la osteoporosis. En referencia a los cálculos con modelos paramétricos de incidencia acumulada, los autores concluyen que la osteoporosis se desarrollaría en menos del 10% de las mujeres mayores durante intervalos de re-tamizaje de aproximadamente 1 año para las mujeres con osteopenia avanzada, de 5 años para las mujeres con osteopenia moderada, y 15 años para las mujeres con densidad ósea normal u osteopenia leve, y, por lo tanto, proponen tales intervalos de prueba para cada grupo.

Comment

A rapid response from the International Society for Clinical Densitometry (ISCD) summarized the concerns of many clinicians on these suggestions [8]: 
 
• Singular focus on BMD without inclusion of clinical risk factors would lead to underdiagnoses in many patients who need treatment. 
• Neither women with osteoporotic lumbar spine BMD nor women with morphometric vertebral compression fractures (up to 30% show densitometric osteopenia) would be identified. 
• Women ≥ 67 years of age with normal BMD or mild osteopenia, i.e. women who very likely would not lose much bone mass within their first 15 postmenopausal years, would very unlikely become osteoporotic within the next 15 years, unless they incur illnesses or require medications that adversely affect bone. The latter group would not be identified as patients at risk when relying on BMD only. The authors assert, though, that their estimates for BMD testing intervals proved to be robust after adjustment for major clinical risk factors, but they concede to clinicians choosing to re-evaluate patients before the estimated screening intervals if there is evidence of decreased activity or mobility, weight loss, or other risk factors not considered in their analyses.
• Younger postmenopausal women, who usually lose bone more rapidly, were not studied.
 
It has been widely accepted that fracture risk assessment should not be based solely on measuring BMD but on algorithms combining clinical risk factors with laboratory and DXA test results [2, 3]. Several prediction tools have been developed to assist physicians in evaluating a patient’s individual risk; none of them perfect, of course, considering the complexity of causal factors leading to osteoporotic fractures, but by far are more accurate than testing BMD alone [9]. Some risk factors do not translate into low BMD before fractures occur, e.g. type 2 diabetes, as reported recently [10]. High glucose levels in type 2 diabetes lead to accumulation of advanced glycosylation end-products (AGEs) in the organic bone matrix. Such AGE-distorted collagen affects bone to make it appear dense in DXA but render it more brittle and fragile. Thus, many patients with type 2 diabetes at risk for fractures would not be identified when focusing solely on BMD. 
 
The paper in discussion prompts the reader to question the category of ‘osteopenia’ as women with ‘mild osteopenia’ could well be allocated to the category ‘normal’ and, even more important, women with ‘advanced osteopenia’ to the category ‘osteoporosis’. Since the majority of fractures do not happen in patients with osteoporotic but with osteopenic or normal BMD values [11], many of them being also younger than 65 years of age, the focus should be on the detection of BMD changes per time unit in the early postmenopausal years, integrated to validated fracture risk models. 
 
If the intention is to improve screening for fracture risk, a first BMD test should preferably be performed at around 55 years of age, combined with a compulsory and comprehensive evaluation of clinical risk factors. The interval to the next test should depend on the calculated individual risk and would mostly be scheduled between 1 and 5 years later. Therefore, the message delivered by the publication of Gourlay and colleagues gives the wrong signal to reimbursing authorities, which are fixated in most countries on thresholds of 65 years of age and BMD T-scores of -2.5.

Comentario

Una rápida respuesta por parte de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) resumió las preocupaciones de muchos médicos en las siguiente sugerencias [8]: • El enfoque solo basado en la DMO, sin la inclusión de factores de riesgo clínicos, llevaría a sub-diagnósticos en muchos pacientes que necesitan tratamiento. • No se identificarían ni las mujeres con osteoporosis por DMO de la columna lumbar, ni las mujeres con fracturas morfométricas de compresión vertebral (hasta un 30% presentan osteopenia densitométrica). • Las mujeres de ≥ 67 años de edad con DMO normal u osteopenia leve, por ej, mujeres que muy probablemente no perderían tanto la masa ósea en sus primeros 15 años de postmenopausia, serían muy poco probable de convertirse en osteoporóticas en los próximos 15 años, a menos que incurran en enfermedades o requieran medicamentos que dañan al hueso. Este último grupo no sería identificado como pacientes en situación de riesgo cuando solo se basa en DMO. Los autores afirman, sin embargo, que las estimaciones de los intervalos de prueba de DMO resultaron ser sólidas después del ajuste para los factores de riesgo clínicos, pero se permite que los médicos decidan volver a evaluar a los pacientes antes de éstos intervalos de tamizaje estimados si existen evidencias de actividad o movilidad disminuida, pérdida de peso u otros factores de riesgo que no se consideran en sus análisis. • Las mujeres postmenopáusicas más jóvenes, que suelen perder hueso más rápidamente, no se estudiaron. Ha sido ampliamente aceptado que la evaluación del riesgo de fractura no debe basarse únicamente en la medición de la DMO sino en algoritmos que combinen los factores de riesgo clínicos con los resultados de laboratorio y pruebas DEXA [2, 3]. Varias herramientas de predicción se han desarrollado para ayudar a los médicos a evaluar el riesgo individual de un paciente; pero ninguno de ellas es perfecta, por supuesto, teniendo en cuenta la complejidad de los factores causales que conducen a fracturas osteoporóticas, pero por el momento son más precisas que solo las pruebas de DMO [9]. Algunos factores de riesgo no se traducen en una DMO baja antes de que ocurran fracturas, por ejemplo, diabetes tipo 2, como se ha reportado recientemente [10]. Los niveles altos de glucosa en la diabetes tipo 2 llevan a la acumulación de productos avanzados finales de glicosilación (AGE) en la matriz orgánica del hueso. Tal colágeno distorsionado por edad afecta los huesos para que aparezcan densos en la DEXA, pero lo hace más quebradizo y frágil. Por lo tanto, muchos pacientes con diabetes tipo 2 en riesgo de fracturas no se identificarían cuando se enfoca exclusivamente en la DMO. El documento en discusión conlleva al lector a cuestionar la categoría de "osteopenia", ya que las mujeres con “osteopenia leve" bien podrían ser asignadas a la categoría de “normal” y, aún más importante, las mujeres con "osteopenia avanzada" a la categoría de "osteoporosis". Dado que la mayoría de las fracturas no ocurren en pacientes con valores de DMO indicativos de osteoporosis, sino osteopenia o normal [11], muchos de los cuales son también menores de 65 años de edad, el enfoque debe centrarse en la detección de cambios de DMO por unidad de tiempo en los primeros años de postmenopausia, integrada a modelos validados de riesgo de fractura. Si la intención es mejorar la detección del riesgo de fractura, una primera prueba de DMO preferentemente debe llevarse a cabo alrededor de los 55 años de edad, combinado con una evaluación obligatoria y completa de los factores clínicos de riesgo. El intervalo hasta la siguiente prueba debe depender del riesgo individual calculado y sería muy probable que esto sea entre 1 y 5 años más tarde. Por lo tanto, el mensaje entregado por la publicación de Gourlay y sus colegas da una señal equivocada a las autoridades, que están fijos en la mayoría de los países en los umbrales de 65 años de edad y puntaje Tde -2.5 en la DMO.

Ewald Boschitsch


Head of the KLIMAX Menopause and Osteoporosis Clinic, Vienna, Austria



    References

  1. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, et al. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med 2012;366:225-33.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22256806

  2. Cheung AM, Papaioannou A; Osteoporosis Canada Scientific Advisory Council Guidelines Committee. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis. N Engl J Med 2012;366:1546; author reply 1547-8.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22512490

  3. Lewiecki EM, Miller PD, Bilezikian JP. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis. N Engl J Med 2012;366:1546-7; author reply 1547-8.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22512491

  4. Yu EW, Finkelstein JS. Bone density screening intervals for osteoporosis: one size does not fit all. JAMA 2012;307:2591-2. Erratum in JAMA 2012;308:1432.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22735425

  5. Gourlay ML, Preisser JS, Ensrud KE. Bone density testing in older women. JAMA 2012;308:1428-9.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23047349

  6. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. JAMA 1990;263:665-8.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2404146

  7. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. 1994 World Health Organ Tech Rep Ser 843:1129.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7941614

  8. ISCD response to Gourlay et al. (NEJM 2012;366:225), 2012 Jan 20.


    http://www.iscd.org/

  9. Collins GS, Michaëlsson K. Fracture risk assessment: state of the art, methodologically unsound, or poorly reported? Curr Osteoporos Rep 2012;10:199-207.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22688862

  10. Leslie WD, Rubin MR, Schwartz AV, Kanis JA. Type 2 diabetes and bone. J Bone Miner Res 2012;27:2231-7.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23023946

  11. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:110812.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15159268


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Septiembre 17, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Terapia hormonal para la menopausia y el riesgo de hipertensión

Un estudio Australiano a gran escala recientemente publicado examinó una potencial asociación entre la terapia hormonal para la menopausia (THM) e hipertensión [1]. Debido a sus resultados inesperados, pensamos que se debía examinar la metodología del estudio con el fin de poder evaluar mejor el impacto de los datos. Basados en los datos derivados del Estudio de 45 años y más y de seguimiento de Envejecimiento Saludable [2], los investigadores australianos reportan de un aumento en el riesgo de "tener presión arterial alta" en las mujeres que usan THM [1]. Entre 43,405 mujeres con menopausia natural sin antecedentes de hipertensión antes de la menopausia, 12,443 eran usuarias actuales o pasadas de THM. Datos transversales y auto-reportados sobre tener presión arterial alta fueron analizados, y los odds ratios (OR) calculados mediante regresión logística múltiple ajustando por edad, país de origen, ingresos, índice de masa corporal, el tabaquismo, el alcohol, la actividad física, el uso de anticonceptivos orales, edad de presentación de la menopausia, y paridad. Las mujeres que alguna vez habían usado THM se les diagnosticó por primera vez con presión arterial alta 2.8 años antes que las mujeres que nunca habían usado THM y, a medida que la edad de la mujer aumentaba, la asociación entre el uso de THM e hipertensión arterial disminuyó. Entre las mujeres de < 56 años y 56–61 años, entre las usuarias actuales y pasadas de THM, los ORs variaron de 1.48 a 1.59, y el rango inferior del intervalo de confianza (IC) al 95% excluyó 1.00; entre las mujeres de 62–70 años, el OR para las usuarias pasadas de THM fue 1.26 (IC 95% inferior fue de 1.10). Entre las mujeres de ≥ 71 años de edad, no hubo asociaciones significativas. En todos los grupos de edad por debajo de 71 años, los ORs para presión arterial alta incrementó en relación a una mayor duración de uso, sin embargo, la asociación entre la duración del uso de THM y la hipertensión arterial disminuye conforme la edad aumenta. Los autores concluyen que "la presión arterial alta deben ser comunicada como un riesgo de salud para las personas que consideran el uso de THM”.

Comentario

Reclutamiento para el estudio 45 años y más [2] comenzó en febrero del 2006 y la mayoría de las mujeres expuestas habían usado THM durante más de 5 años (Figura 2 de los autores). En consecuencia, una proporción sustancial de las que usaban había comenzado antes de la publicación de los resultados del Estudio de la Iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI) en Julio del 2002 [3]. Además, para las usuarias pasadas, que superaban en número a las usuarias actuales (Figura 1 de los autores), una proporción aún mayor del uso THM habría comenzado antes de 2002. Antes de que los resultados del WHI se publicaran, se creía ampliamente que la THM reducía el riesgo de enfermedad isquémica del corazón, y es probable que las mujeres hipertensas que ya estaban en mayor riesgo se les prescribió selectivamente THM, es decir, la THM fue prescrita como medida preventiva (confusión por indicación) a mujeres con hipertensión ya existente, y por tanto se violó el orden del tiempo. Un defecto adicional en este estudio es que sólo el 17.9% de los sujetos potenciales para el estudio fueron reclutados [2]. A raíz de la amplia publicidad dada a los hallazgos del WHI, era inevitable que las mujeres hipertensas que utilizan THM fueran selectivamente reclutadas. Además otro defecto es que los resultados se basan en auto-informes de tener "presión arterial alta". Es dudoso que un tal resultado "suave" tuviese algún sentido y, tras la amplia publicidad dada a los hallazgos del WHI, era inevitable que fuese selectivamente reportado. El sesgo no hubiera sido eliminado, incluso si un resultado "más duro" hubiese sido estudiado (por ejemplo, un diagnóstico de hipertensión, en combinación con la toma de terapia anti-hipertensiva). Quizás el defecto más importante de todos era que las mujeres prescritas con THM habrían rutinariamente hecho revisar su presión arterial en cada visita que recibieron o se les renovó sus recetas, mientras que las no usuarias habrían sido revisadas con menor frecuencia. Cuanto más larga la duración del uso de THM, más frecuentemente habría sido la revisión de la presión arterial, y muy probable que los efectos aparentes de duración, hayan sido sesgados. Por último, en este estudio, los ORs en general variaron de 1.48 a 1.59. Para tales incrementos pequeños de riesgo, es imposible distinguir entre la causalidad, sesgo y factores de confusión como alternativas explicaciones [4]. Se concluye que la recomendación de que la "presión arterial alta deben ser comunicada como un riesgo de salud para las personas que consideran el uso de THM” no se basó en datos válidos.

Samuel Shapiro

Department of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town, South Africa

and

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Chiu CL, Lujic S, Thornton C, et al. Menopausal hormone therapy is associated with having high blood pressure in postmenopausal women: observational cohort study. PLoS One 2012;7:e40260.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22808129

  2. Banks E, Redman S, Jorm L, et al. Cohort profile: the 45 and Up Study. Int J Epidemiol 2008;37:9417.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17881411

  3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:32133.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117397

  4. Shapiro S. Bias in the evaluation of low-magnitude associations: an empirical perspective. Am J Epidemiol 2000;151:93945.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853631

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