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Date of release: 26 November, 2012 (Noviembre 26, 2012)

A sustained decline in postmenopausal hormone use

A recently published paper by Sprague and colleagues [1] is the second publication after the report from Steinkellner and colleagues [2] within 6 months showing a sharp and still continuing decline of hormone use in the US following the publication of the preliminary data of the Women’s Health Initiative (WHI) in 2002. The new prospective data collection [1] is based on a complex cluster sampling method to create a sample population from which nationally representative estimates for hormone use can be produced. It describes a decrease of the overall prevalence of oral postmenopausal hormone use from 22.4% (95% confidence interval (CI) 19.0–25.8) in 1999–2000 to an overall prevalence of 11.9% (95% CI 9.6–14.2) in 2003–2004. Since then, hormone use has continued to decline through 2009–2010 across all patient demographic groups, with the current overall prevalence at 4.7% (95% CI 3.3–6.1) in 2010. The decline in hormone use after 2002 was observed among all age groups. Before 2002, current use of postmenopausal hormones was highest among non-Hispanic whites, women who attended college, and women with a higher income-to-poverty ratio. After 2002, the decrease of hormone use was more marked in non-Hispanic whites, and the decline in use was delayed for non-Hispanic blacks and Hispanic women. Non-Hispanic whites continued to have a higher prevalence of hormone use, although the absolute magnitude of the difference in use has declined sharply compared to women from other ethnicities. In conclusion, today, the percentage of American women aged 40 years and older reporting that they are currently using postmenopausal hormones has declined to less than 5%. In 1999–2002, one in five women older than age 40 years was a current user of oral postmenopausal hormones, whereas, by 2009–2010, the prevalence was fewer than 1 in 20.

Una caída sostenida en el uso de hormonas después de la menopausia

Un artículo recientemente publicado por Sprague y colegas [1] es la segunda publicación después del reporte de Steinkellner y colegas [2] que en los últimos 6 meses muestra una fuerte y sostenida caída del uso de hormonas en los EE.UU, después de la publicación en el 2002 de los datos preliminares de la iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI). La nueva colección de datos prospectivos [1] se basa en un método complejo de muestreo por conglomerados para crear una muestra poblacional de la cual se puedan producir estimaciones representativas del uso de hormonas a nivel nacional. En el artículo se describe una disminución de la prevalencia general del uso oral de hormonas postmenopáusicas de 22.4% (intervalo de confianza (IC) 95%: 19.0–25.8) en el período 1999–2000 a una prevalencia global del 11.9% (IC 95%: 9.6–14.2) en 2003–2004. Desde entonces, el uso de hormonas ha seguido disminuyendo durante 2009–2010 en todos los grupos demográficos de pacientes, con una prevalencia global actual de 4.7% (IC 95%: 3.3–6.1) en 2010. La disminución del uso de hormonas después del 2002 se observó en todos los grupos etarios. Antes del 2002, el uso actual de hormonas postmenopáusicas era mayor entre mujeres blancas no hispanas y aquellas que asistieron a la universidad, y que tenían un mayor cociente ingreso/pobreza. Después del 2002, la disminución del uso de hormonas fue más marcada en mujeres blancas no hispanas, retrasándose el descenso del consumo en negras no hispanas y mujeres hispanas. Las mujeres blancas no hispanas siguieron teniendo una mayor prevalencia de uso de hormonas, aunque la magnitud absoluta de diferencia del uso se ha reducido drásticamente en comparación con las mujeres de otros grupos étnicos. En conclusión, en la actualidad, el porcentaje de mujeres Estadounidenses de 40 o más años que actualmente reportan estar usando hormonas postmenopáusicas se ha reducido a menos del 5%. En 1999–2002, una de cada cinco mujeres mayores de 40 años de edad era actual usuaria de hormonas postmenopáusicas orales, mientras que, por el período 2009–2010, la prevalencia fue de menos de 1 de cada 20.

Comment

Sprague and colleagues [1] show a still continuing decline of global hormone use for US women aged 40 years and older, from 22.4% before 2002 to 4.7% 10 years after the first publication of the preliminary WHI data. The velocity and the extent of this decline depended on social class and on ethnicity. The strongest drop occurred in non-Hispanic white women characterized by a better education and a higher income. The authors speculate that this phenomenon might be due to a higher preventive hormone use in better educated white women before 2002, followed by a greater decline in hormone use after the publication of the first WHI data speaking strongly against such a preventive hormone use. 
 
However, the following table, a raw estimation of the decrease in hormone use based on the relative changes in the sales of global systemic hormone preparations in different countries, shows that the dramatic decline of hormone use found by Sprague and colleagues [1] for the US is not shared by all countries. In this comparison, the year 2001 is set arbitrarily as 100%:
2001200420102011
US [1]100%53%21%no data
US + Canada (sales)100%43%39%38%
Europe (sales)100%57%37%35%
Switzerland (sales)100%69%47%51%
China (sales)100%54%157%190%
In my eyes, the authors neglect to discuss the high impact of the media, mainly between 2002 and 2007, promoting breast cancer and cardiovascular mortality fear, although fully unjustified [3,4]. Media campaigns reach preferentially higher educated women in good social conditions, probably explaining the sharp and important decline found in this group. This negative media campaign was much stronger in the US than in most European countries (except in the UK and in Germany), and particularly stronger than in Switzerland. I would speculate that the less important decrease of hormone use in Switzerland and the recovery now starting is due to a different local media climate. On the other hand, China, a very different and rapidly growing market, had not experienced the strong pro-hormone campaign in western countries in the 1990s, and therefore no reason to overreact after 2002. 
 
Unfortunately, this study concentrates on oral hormone use only and neglects the potential switch of doctors and users to non-oral routes of administration, as has been observed in Europe since 2002. In southern Europe, the percentage of non-oral hormone use reaches today up to 70% of the global systemic hormone market. In Switzerland, on the border between southern Latin and northern non-Latin Europe, the non-oral use is 35%. This European switch to patches and gels might be due in part to cultural reasons, but two large French studies, ESTHER [5] and E3N [6], had an important impact on the selection of the form of administration of estradiol and of the type of the progestogen. Both studies pointed to the importance of these two parameters for the risks and side-effects of hormone use, particularly of the most feared ones such as cardiovascular diseases, stroke, deep venous thrombosis and breast cancer. Finally, it is not astonishing that, in parallel with the drop in the systemic market, the market for local-vaginal estrogens is increasing significantly. 
 
The conclusion to be drawn from these different behaviors of the hormone markets in different countries is that the impact of the media might have been underestimated by our Scientific Societies after 2002. Our societies have to work in the future proactively and even closer with the media than they do now, and they should renew their efforts to inform and educate postmenopausal women, adapted to the local conditions.

Comentario

Sprague y colegas [1] muestran un descenso aún continúo del uso general de hormonas en mujeres stadounidenses de 40 o más años, de un 22.4% antes de 2002, a 4.7% 10 años después de la primera publicación de los datos preliminares del WHI. La velocidad y el grado de esta disminución dependieron de la clase social y la etnia. El mayor descenso se produjo en mujeres blancas no hispanas que se caracterizan por tener una mejor educación y mayores ingresos. Los autores especulan que este fenómeno podría deberse a un mayor uso preventivo de hormonas en mujeres blancas más educadas antes de 2002, seguido de un descenso mayor del uso de hormonas después de la publicación de los primeros datos del WHI, que hablan fuertemente en contra de este uso preventivo de hormonas. Sin embargo, la siguiente tabla, una estimación cruda de la disminución del uso de hormonas basada en cambios relativos de las ventas globales de preparados hormonales sistémicos en diferentes países, muestra que la disminución dramática del uso de hormonas encontrada por Sprague et al [1] para EE.UU, no es compartida por todos los países. En esta comparación, el año 2001 se establece arbitrariamente como 100%: [tabletranslation]2001200420102011EEUU [1]100%53%21%no dataEEUU + Canadá (ventas)100%43%39%38%Europa (ventas)100%57%37%35%Suiza (ventas)100%69%47%51%China (ventas)100%54%157%190%[/tabletranslation] A mi parecer, los autores olvidan discutir el alto impacto de los medios de comunicación, sobre todo entre 2002 y 2007, promoviendo el temor al cáncer de mama y mortalidad cardiovascular, aunque totalmente injustificado [3,4]. Las campañas en los medios llegan preferentemente a las mujeres de mayor nivel educativo de buenas condiciones sociales, probablemente explicando la fuerte e importante caída encontrada en este grupo. Esta campaña negativa de los medios fue mucho mayor en los EE.UU, que en la mayoría de los países europeos (excepto en el Reino Unido y Alemania), y en particular más fuerte que en Suiza. Especularía que la menor disminución del uso de hormonas en Suiza y la recuperación que ha comenzado a tener actualmente se debe a un clima local diferente de los medios de comunicación. Por otro lado, China, un mercado muy diferente y en rápido crecimiento, no había experimentado la fuerte campaña pro-hormona de los países occidentales en la década de 1990, y por lo tanto no había razón para reaccionar de forma exagerada después de 2002. Desafortunadamente, este estudio se centra solo en el uso oral de hormonas y deja de lado el posible cambio de los médicos y los usuarios a vías de administración no orales, como se ha observado en Europa desde el 2002. En el sur de Europa, el porcentaje de uso de hormonas no oral llega hoy hasta el 70% del mercado global de hormonas. En Suiza, en la frontera entre Europa Sur Latina y Europa Norte no Latina, el uso no oral es del 35%. Este cambio Europeo a parches y geles puede ser debido en parte a razones culturales; aunque dos grandes estudios franceses, ESTHER [5] y E3N [6], tuvieron un impacto importante en la selección de la forma de administración de estradiol y del tipo del progestágeno. Ambos estudios señalaron la importancia de estos dos parámetros en cuanto a riesgos y efectos secundarios del uso de hormonas, particularmente de los más temidos, como las enfermedades cardiovasculares, apoplejía, trombosis venosa profunda y el cáncer de mama. Por último, no es sorprendente que, en paralelo con la caída en el mercado general, el mercado para estrógenos de uso local está aumentando significativamente. La conclusión que puede extraerse de estos diferentes comportamientos de los mercados de hormonas en diferentes países es que el impacto de los medios de comunicación podría haber sido subestimado por nuestras Sociedades Científicas después de 2002. Nuestras sociedades tienen que trabajar en el futuro en forma proactiva y aún más de cerca con los medios de comunicación que en la actualidad, y deben renovar sus esfuerzos para informar y educar a las mujeres postmenopáusicas, adaptándose a las condiciones locales.

Martin Birkhäuser


University of Berne, Basel, Switzerland



    References

  1. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Cronin KA. A sustained decline in postmenopausal hormone use. Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 19992010. Obstet Gynecol 2012;120:595603.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22914469

  2. Steinkellner AR, Denison SE, Eldridge SL, Lenzi LL, Chen W, Bowlin SJ. A decade of postmenopausal hormone therapy prescribing in the United States: long-term effects of the Womens Health Initiative. Menopause 2012;19:616-21.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22648302

  3. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JA, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy. A randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1305-14.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21467283

  4. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012 Oct 9;345:e6409. doi: 10.1136/bmj.e6409.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23048011

  5. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: The ESTHER Study. Circulation 2007;115:820-2.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17309934

  6. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-11.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17333341


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Agosto 20, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Ejercicio, dieta, pérdida de peso y metabolismo de la glucosa

¿Se puede añadir información nueva al tema de resistencia a la insulina después de la menopausia? Sí, ya que no está claro si hay algún beneficio del ejercicio aeróbico en mujeres posmenopáusicas que no tienen éxito en perder peso. ¿Se benefician las mujeres mayores del ejercicio? El estudio de Mason y colegas [1] investigó los efectos independientes y combinados de la pérdida de peso mediante dieta y el ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina y restauración a la normalidad de la glucosa en ayunas en mujeres de mediana edad y mayores. El estudio de Nutrición y Ejercicio en Mujeres (NEW) fue un ensayo de 12 meses, aleatorizado y controlado, realizado entre el 2005 y 2009 en 439 mujeres inactivas con sobrepeso y postmenopáusicas. Las mujeres fueron asignadas al azar a pérdida de peso por dieta, a ejercicio aeróbico moderado a vigoroso, a combinación de dieta y ejercicio, o ninguna intervención. Asistieron a reuniones grupales semanales durante los primeros 6 meses, seguidas de reuniones mensuales, además de contacto por teléfono quincenal o correo electrónico. Se monitorizó el índice de masa corporal, grasa corporal, circunferencia de cintura, VO2max, pasos por podómetro y consumo promedio de energía. Se valoró la resistencia a la insulina al basal y después de 12 meses de intervención a través de los niveles plasmáticos de insulina, péptido C y glucosa y el calculado modelo HOMA-IR. A los 12 meses, se logró mayor pérdida de peso en el grupo de dieta + ejercicio, seguido por el grupo solo de dieta. Las mujeres en los grupos de dieta y dieta + ejercicio experimentaron reducciones significativas en los niveles plasmáticos de insulina, péptido C, HOMA-IR y glucosa, en comparación con los grupos solamente de ejercicio y control. Esto redujo la incidencia anual de desarrollar glucosa en ayunas anormal. Sin embargo, el ejercicio moderado a vigoroso fue más eficaz en revertir la glucosa en ayunas alterada a los niveles normales, independientemente de la pérdida de peso. Los autores concluyeron que la pérdida de peso por dieta, con o sin ejercicio, mejoró significativamente la resistencia a la insulina tanto en mujeres posmenopáusicas jóvenes como en las mayores.

Comentario

Es bien sabido que la resistencia a la insulina aumenta durante la transición de la menopausia, y conduce al desarrollo del síndrome metabólico [2]. Resistencia a la insulina puede ser hepática y periférica. El aumento en la producción de glucosa hepática, especialmente durante la noche, se asocia con aumento en los niveles de glucosa en ayunas. La resistencia a la insulina en músculo esquelético lleva a menor utilización de glucosa y aumento en los niveles de glucosa postprandial. El músculo es menos sensible a la insulina que el hígado. La captación de glucosa en el músculo requiere de tres a cuatro veces la cantidad de insulina necesaria para suprimir la producción de glucosa hepática. La acumulación de grasa visceral también aumenta la resistencia a la insulina, siendo la menopausia el momento más peligroso, con una transición desde una distribución de grasa corporal de ginecoide a androide [3]. La actividad física y la pérdida de peso ayudan al cuerpo a responder mejor a la insulina. El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) y otros grandes estudios [4,5] han demostrado que la pérdida de sólo un 5–7% del peso corporal previene o retrasa la diabetes en casi un 60%. Caminar 30 minutos al día durante 5 días a la semana, para personas de 60 años o más, redujeron sus posibilidades de desarrollar diabetes en un 70%. Si es que la pérdida de peso por dieta influye más en la resistencia a la insulina hepática o la periférica, aún se desconoce. Sin embargo, es lógico suponer que el ejercicio físico moderado a vigoroso influiría considerablemente sobre la resistencia a la insulina en músculo esquelético. El estudio de Mason y sus colegas confirma esta hipótesis, mostrando que añadir ejercicio aeróbico durante 12 meses llevó a revertir la glucosa anormal en ayunas a la normalidad, independientemente de la pérdida de peso. Hacer dieta y ejercicio, por otro lado, fueron más efectivos en prevenir el desarrollo de glucosa anormal en ayunas. Desafortunadamente, en este estudio no se efectuó la prueba de tolerancia a la glucosa ni se midió HbA1c, para aclarar aún más el efecto de la dieta y el ejercicio en los dos tipos de resistencia a la insulina. ¿Podrían estos resultados conducir a implicaciones clínicas? Parece que las mujeres postmenopáusicas con sobrepeso y glucosa alterada en ayunas y dificultad para perder peso deben ser alentadas a realizar ejercicio. Estas mujeres se beneficiarían de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso añadido a 30 minutos de caminata por día, durante 5 días a la semana. Las mujeres mayores se benefician de dieta + ejercicio. Nunca es demasiado tarde para comenzar a hacer ejercicio, preferentemente en grupos, lo que parece ser más relajante y menos estresante.

Teodora Beljic Zivkovic

Faculty of Medicine, University of Belgrade, Zvezdara University Medical Center, Belgrade, Serbia

References

  1. Mason C, Foster-Schubert KE, Imayama I, et al. Dietary weight loss and exercise effects on insulin resistance in postmenopausal women. Am J Prev Med 2011;41:366-75.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21961463

  2. Janssen I, Powell LH, Crawford S, et al. Menopause and the metabolic syndrome: the Study of Womens Health Across the Nation. Arch Intern Med 2008;168:156875.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18663170

  3. Lee CG, Carr MC, Murdoch SJ, et al. Adipokines, inflammation, and visceral adiposity across the menopausal transition: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1104-10.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19126626

  4. Diabetes Prevention Program Research Group; Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:167786.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19878986

  5. Tuomilehto J, et al. Programme for prevention of type 2 diabetes in Finland 2003-2010.
    http://www.diabetes.fi/files/1108/Programme_for_the_Prevention_of_Type_2_Diabetes_in_Finland_2003-20

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