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Menopause Live - IMS Updates
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Date of release: 11 June, 2012 (Junio 11, 2012)

The relationship of mammographic density and age


Chemoprevention of breast cancer has the potential of a bright future in menopausal medicine. However, before chemoprevention can be implemented effectively, better methods for the reliable prediction of breast cancer are needed. Three major strategies for early prediction or risk assessment of breast cancer have been established. Next to the algorithm of epidemiological factors, as given by the Gail criteria, rank the assessment of the endocrine environment, mainly the circulating sex steroids, and mammographic density of the breast. The latter has been shown to provide an independent prediction of the breast cancer risk, although the link between enhanced mammographic density and the cellular and molecular pathways leading to breast cancer has not yet been elucidated.


 


Checka and co-workers [1] now present a retrospective analysis of a large cohort of more than 7000 women, in which the relationship between mammographic density, as given by the BI-RADS density categories, and age is analyzed. BI-RADS is the acronym for Breast Imaging-Reporting and Data System and was defined and published by the American College of Radiology. The BI-RADS assessment system consists of seven categories, but only those ranking from 1 to 4 can be used for the prediction of breast cancer risk, as they classify mammographic density differences from negative to suspicious. The median age of the cohort was 57 years. There was a significant inverse relationship between age and breast density (p < 0.001). Seventy-four percent of the patients between 40 and 49 years of age had increased mammographic density. This percentage decreased to 57% among women in their fifties. However, 44% of women in their sixties and 36% of women in their seventies still had increased mammographic density. The results of the retrospective analysis of a large number of mammograms clearly demonstrate the age-dependent decrease of the incidence of the higher ranking categories of mammographic density with rising age. Despite this, a significant number of women, varying between 4 and 30% at different ages, still present with a mammographic density categorized at the fourth level indicating a suspicious abnormality requiring biopsy.

La relación de la densidad mamográfica y la edad

La quimioprevención del cáncer de mama tiene el potencial de un futuro brillante en la medicina menopáusica. Sin embargo, antes de que la quimioprevención pueda ser implementada efectivamente, se necesita de mejores y fiables métodos de predicción del cáncer de mama. Se han establecido tres estrategias principales para la predicción temprana o la evaluación del riesgo de cáncer de mama. Junto al algoritmo de los factores epidemiológicos, según dado por los criterios de Gail, tenemos clasificar la evaluación del medio ambiente endocrino, sobre todo los esteroides sexuales circulantes, y la densidad mamográfica de la mama. Este último ha demostrado proporcionar una predicción independiente del riesgo de cáncer de mama, aunque no se han dilucidado todavía la relación entre la densidad mamográfica aumentada y las vías celulares y moleculares que conducen al cáncer de mama. Checka y colaboradores [1] ahora presentan un análisis retrospectivo de una cohorte de más de 7000 mujeres, en el que se analiza la relación entre la edad y la densidad mamográfica, dado por las categorías BI-RADS de densidad. BI-RADS es el acrónimo de Breast Imaging-Reporting and Data System (Reportes de Imágenes de Mama y Sistema de Datos) que fue definido y publicado por el Colegio Americano de Radiología. El sistema de evaluación del BI-RADS se compone de siete categorías, pero sólo las puntuaciones de 1 a 4 pueden ser utilizados para la predicción del riesgo de cáncer de mama, ya que clasifican las diferencias de densidad mamográfica de negativa a sospechoso. La mediana de edad de la cohorte fue de 57 años. Se observó una relación inversa significativa entre la edad y densidad de la mama (p < 0.001). Setenta y cuatro por ciento de los pacientes entre 40 y 49 años de edad tenían aumentada la densidad mamográfica. Este porcentaje disminuyó a 57% entre las mujeres en sus años cincuenta. Sin embargo, el 44% de las mujeres en sus años sesenta y el 36% de las mujeres en los setentas todavía tenían aumentada la densidad mamográfica. Los resultados del análisis retrospectivo de un gran número de mamografías demuestran claramente la disminución (edad dependiente) de la incidencia de densidades mamográficas clasificadas como aumentadas con el incrementa de la edad. A pesar de esto, un número significativo de mujeres, variando entre el 4 y el 30% en las diferentes edades, todavía se presentan con una densidad mamográfica clasificada en el cuarto nivel indicando una anomalía sospechosa que requiere de una biopsia.

Comment

At present, neither an age-dependent, long-term, prospective follow-up of those women with a category 4 mammographic density assessment nor an algorithm for further refinement of the individual risk assessment are available. The authors of this manuscript favor breast MRI, possibly combined with an intravenously applied contrast dye. Of course, such a proposal is typical for any interventional group dealing with breast cancer. Alternatively, a more conservative assessment of the endocrine environment could be envisioned, as the identification of the circulating sex steroids could lead to the targeted administration of an adapted hormonal treatment, such as raloxifene, which has been shown in a number of large-scale prospective studies to reduce the incidence of invasive breast cancer. Protocols with appropriate algorithms must now be set up to compare preventive strategies of breast cancer and for this purpose the collaboration between radiologists and menopausal endocrinologists would be helpful. Unfortunately, funding agencies currently may have little interest in supporting prospective studies dealing with early prediction or prevention of breast cancer in postmenopausal women.

Comentario

En la actualidad, no se dispone ni de un seguimiento prospectivo, a largo plazo, dependiente de la edad de mujeres con categoría 4 de densidad mamográfica ni de un algoritmo para el perfeccionamiento de la evaluación del riesgo individual. Los autores de este manuscrito abogan a favor de la resonancia magnética de mama, posiblemente en combinación con un medio de contraste aplicado por vía intravenosa. Por supuesto, dicha propuesta es típica de cualquier grupo de intervención vinculado a cáncer de mama. Alternativamente, una evaluación más conservadora del medio ambiente endocrino se podría prever, ya que la identificación de los esteroides sexuales circulantes podría conducir a la administración dirigida de un tratamiento adaptado hormonal, como el raloxifeno, que ha demostrado reducir la incidencia de cáncer de mama invasivo en varios estudios prospectivos a gran escala. Protocolos con algoritmos apropiados deben ya ser efectuados para comparar las estrategias de prevención de cáncer de mama y para este propósito sería de gran ayuda la colaboración entre radiólogos y endocrinólogos menopausólogos. Por desgracia, los organismos de financiación en la actualidad podrían tener poco interés en apoyar estudios prospectivos relacionados a la predicción temprana o prevención de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.

Christian De Geyter


Division Chief and Research Group Leader, Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine, University of Basel, Switzerland



    References

  1. Checka CM, Chun JE, Schnabel FR, Lee J, Toth H. The relationship of mammographic density and age: implications for breast cancer screening. AJR 2012;198:W292-5.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22358028


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Abril 30, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

ISRS para los sofocos y el insomnio

Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de la recaptación de serotonina noradrenalina (IRSN) se utilizan fuera de su indicación habitual para el tratamiento de los sofocos menopáusicos. Uno de sus más comunes efectos secundarios es el insomnio y, por tanto, es importante la investigación de este modo de terapia en mujeres postmenopáusicas con síntomas vasomotores y trastornos relacionados con el sueño. El objetivo de un reciente ensayo clínico aleatorizado, ciego, multicéntrico, controlado con placebo, fue determinar el efecto del escitalopram, un ISRI ampliamente utilizado para los síntomas del insomnio y la calidad subjetiva del sueño, en mujeres sanas perimenopáusicas y postmenopáusicas con sofocos [1]. El estudio incluyó a 205 mujeres (95 Afro-Americanas, 102 blancas, y otras ocho) que recibieron escitalopram (10–20 mg/día) o placebo durante un periodo de 8 semanas. Los indicadores de resultados fueron los síntomas del insomnio y la calidad subjetiva del sueño medidos a las 4 y 8 semanas con el Índice de Severidad de Insomnio (ISI) y el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ICSP) respectivamente. Al seguimiento un total de 199 mujeres (97%) proporcionaron datos del ISI, y 194 (95%) proporcionaron datos del ICSP. Al inicio del estudio, la frecuencia media de sofocos fue del 9.8 por día (desviación estándar (DE) 5.60), la media del ISI fue de 11.4 (DE 6.3), y la media del ICSP fue de 8.0 (DE 3.7). El tratamiento con escitalopram redujo el ISI en la semana 8 (diferencia media -2.00, intervalo de confianza (IC) del 95% del -3.43 a -0.57, p < 0.001, el efecto total del tratamiento), con diferencias de medias de -4.73 (IC 95% -5.72 a -3.75) en el grupo de escitalopram y -2.73 (IC 95% -3.78 a -1.69) en el grupo placebo. La reducción en el ICSP fue mayor en el grupo de escitalopram que en el grupo placebo a la semana 8 (diferencia media de -1.31, IC 95% -2.14 a -0.49, p < 0.001, el efecto total del tratamiento). La mejoría clínica en los síntomas del insomnio y la calidad subjetiva del sueño (≥ 50% de disminución en el ISI y ICSP desde la línea de base) se observó con mayor frecuencia en el grupo de escitalopram que en el grupo placebo (ISI: 50.0% vs. 35.4%, p = 0.04; ICSP: 29.6% vs.19.2%, p = 0.09). Los investigadores concluyen que entre las mujeres sanas perimenopáusicas y postmenopáusicas con sofocos, el escitalopram a 10–20 mg/día en comparación con el placebo, redujo los síntomas de insomnio y mejora la calidad subjetiva del sueño a las 8 semanas de seguimiento.

Comentario

\r\n \\r\\n Actualmente existe abundante literatura sobre la capacidad de los antidepresivos para reducir la frecuencia y severidad de los sofocos. En su revisión publicada recientemente sobre los síntomas vasomotores, la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) asignó una sección al tratamiento con los ISRS, IRSN y la gabapentina [2]. Una sección de redacción de este documento, decía que "en general, estas preparaciones reducen la frecuencia y severidad de los sofocos en un 50–60%", mientras que "en comparación, la dosis estándar de estrógenos reduce los sofocos en un 80–90%". Tenga en cuenta que el mismo grupo que ahora ha informado sobre los efectos del escitalopram ha publicado ya hace un año sus mismos datos en lo que respecta a la reducción en los sofocos [3]. Su conclusión fue la siguiente: "El escitalopram a 10–20 mg/día ofrece un tratamiento no hormonal (fuera de sus habitual indicaciones) para los sofocos menopáusicos siendo ésta eficaz y bien tolerado en mujeres sanas". En mi opinión, mientras que la IMS claramente ha señalado que los ISRS y IRSN deben prescribirse a mujeres sintomáticas que optan por no tomar TRH, o tienen contraindicaciones para la TRH[i] – y por lo tanto [i]es una terapia de segunda línea, muchos médicos se equivocan en señalar el uso de antidepresivos como una opción de primera línea. Como excusa, ponen sobre el tapete los cambios en la relación riesgo-beneficio de la TRH identificados por el estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI). Sin embargo, varios puntos importantes se pasan por alto.
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\r\n \\r\\n En primer lugar, los riesgos de la TRH en mujeres postmenopáusicas jóvenes, por lo menos durante los primeros 5 a 7 años de tratamiento, son insignificantes o inexistentes. El período perimenopáusico y la postmenopausia temprana es en realidad el momento crítico para el tratamiento de los síntomas vasomotores, y datos clínicos actuales estado del arte, incluidos los del estudio WHI, demuestran claramente un perfil de seguridad de la TRH, por una parte, con un eficacia muy elevada en relación con la reducción de los síntomas por otra. El escitalopram fue capaz de disminuir la frecuencia de los sofocos sólo en un 47% en comparación con el placebo, lo que indujo una disminución del 33% [3]. La diferencia era por lo tanto alrededor del 14%, que corresponde a sólo 1–2 sofocos menos al día. Resultados similares se registraron para la calidad del sueño y las puntuaciones de insomnio. Tal vez ese efecto es significativo para las mujeres que no tienen alternativas (es decir, los pacientes con cáncer de mama), pero sin duda los antidepresivos no deben utilizarse en lugar de la TRH.
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\r\n \\r\\n En segundo lugar, el estudio de escitalopram sólo duró 8 semanas, mientras que la terapia para los sofocos es mucho más largo plazo, y por lo tanto no podemos saber si luego de varios meses o años de tratamiento se mantendrá el mismo efecto. Con la TRH si se tiene datos de seguimiento de este tipo a largo plazo. 
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\r\n \\r\\n En tercer lugar, mientras que los eventos adversos relacionados al uso de TRH siempre se señalan en cualquier foro, debate o manuscrito científico, poco se discute sobre los efectos secundarios a corto y largo plazo correspondientes al uso de los ISRS/IRSN. Incluso en el estudio que estamos comentando, que sólo duró 8 semanas, siete mujeres en el grupo de tratamiento, y sólo dos en el grupo placebo interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos [1]. Revisando la lista de eventos adversos vinculados al uso de los ISRS encontramos que la terapia podría estar asociada a tendencias al suicidio, episodios de manía y trastornos de pánico, disminución de la libido, aumento de peso entre otros muchos [4]. Se debe prestar especial atención a la interrupción del tratamiento, ya que la interrupción brusca puede provocar síntomas de abstinencia severos. La posición de la IMS siempre ha sido de que la TRH es el mejor y más efectivo tratamiento para los síntomas vasomotores. Las terapias alternativas, y menos eficaces, sólo deben considerarse en mujeres que tienen una contraindicación para la TRH o en aquellos que no desean tomarla.

Amos Pines

Department of Medicine T, Ichilov Hospital, Tel-Aviv, Israel

References

  1. Ensrud KE, Joffe H, Guthrie KA, et al. Effect of escitalopram on insomnia symptoms and subjective sleep quality in healthy perimenopausal and postmenopausal women with hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 2012 Mar 19. Epub ahead of print.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22433978

  2. Archer DF, Sturdee DW, Baber R, et al. Menopausal hot flushes and night sweats: where are we now? Climacteric 2011;14:515-28.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21848495

  3. Freeman EW, Guthrie KA, Caan B, et al. Efficacy of escitalopram for hot flashes in healthy menopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305:267-74.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21245182

  4. Cipralex leaflet.
    http://www.alpha-med.co.il/WEB/8888/NSF/Web/5414/Cipralex.pdf

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