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Date of release: 24 September, 2012 (Septiembre 24, 2012)

Predictors of postmenopausal dyspareunia


Kao and colleagues [1] have recently reported the extent to which levels of estrogens and progesterone, vulvovaginal atrophy, cognitive-emotional factors, and dyadic adjustment are predictive of the intensity of postmenopausal dyspareunic pain. This study was conducted in a final sample of 182 postmenopausal women aged 45–78 years screened by a telephone interview who received a remuneration to undergo a structured interview concerning sociodemographic status as well as medical and pain histories, gynecological examination, cytological evaluation, a blood draw, and to answer a series of self-report questionnaires to measure pain experience, mood (anxiety and depression) and relationship adjustment and satisfaction. Both natural (n = 153) and surgical (n = 29) menopausal women were included, as well as those using different forms of hormone therapy.


 


Hormone levels were not found to be consistent predictors of pain severity. Maturation value and cognitive-emotional variables (e.g. catastrophization, depression, anxiety) were significant predictors of vestibular pain, which affected over 90% of the women. Relationship adjustment variables were inversely associated with pain severity within several genital locations.


 


The authors concluded that the traditional hypoestrogen and vulvovaginal atrophy conceptualization of postmenopausal dyspareunia is an insufficient explanatory model, and that pain is also influenced by cognitive, affective, and dyadic factors.

Predictores de dispareunia postmenopáusica

Kao y colegas [1] recientemente han informado sobre la extensión por la que los niveles de estrógenos y progesterona, la atrofia vulvovaginal, los factores cognitivo-emocionales y el ajuste diádico son predictivos de la intensidad de la dispareunia posmenopáusica. Este estudio se realizó en una muestra final de 182 mujeres posmenopáusicas de 45–78 años tamizadas a través de una entrevista telefónica y que recibieron una remuneración para someterse a una entrevista estructurada sobre su estatus socio-demográfico así como su historia clínica y de dolor, examen ginecológico, la evaluación citológica, una toma de muestra de sangre, y para responder a una serie de cuestionarios de auto-reporte para medir la experiencia del dolor, estado de ánimo (ansiedad y depresión) y el ajuste de la relación y satisfacción. Se incluyeron tanto mujeres postmenopáusicas naturales (n = 153) como quirúrgicas (n = 29), así como aquellas que utilizaban diferentes formas de terapia hormonal. Los niveles hormonales no fueron encontrados de ser predictores consistentes de la intensidad del dolor. El valor de maduración y las variables cognitivo-emocionales (por ej, catastrofización, depresión, ansiedad) fueron predictores significativos de dolor vestibular, que afectó a más del 90% de las mujeres. Las variables de ajuste conyugal se asociaron inversamente con la severidad del dolor en varios lugares genitales. Los autores concluyeron que la conceptualización tradicional de la dispareunia posmenopáusica ligada a la atrofia vulvovaginal y el hipoestogenismo es un modelo explicativo insuficiente, y que el dolor también se ve influido por factores cognitivos, afectivos y diádicos.

Comment

There is no doubt that low estrogen is not the sole factor determining symptoms related to vulvovaginal atrophy. Indeed, many other biological factors play a role such as hypoandrogenism, parity, smoking, some drugs and frequency of coital activity [2]. In addition, the idea is not new that several intrapersonal and interpersonal issues may also affect the quality of relationships which are extremely important for expressing sexual feelings and behaviors [3]. However, estrogen therapy, delivered both locally and systemically, is the gold standard to treat vulvovaginal atrophy [4] with a significant improvement in sexual health [5].
 
Kao and colleagues [1] designed a study in which about one-quarter of the women reported dyspareunia before menopause, suggesting that sexual pain proceeds the change in hormonal milieu. In addition, the undetectable dose of estradiol and the very low levels of progesterone at postmenopause may be responsible for the lack of correlation with vaginal atrophy found by the authors. It has been previously shown that hormonal and some psychological variables are relevant to sexual function in symptomatic women during menopausal transition and at early menopause, but their role differs with the specific stage of reproductive aging [6]. Therefore, to analyze a sample of recently postmenopausal women together with very old women who have had estrogen deficiency for many years may not be the correct approach to prove the idea that dyspareunia is not estrogen-dependent in postmenopausal women. Indeed, the impact of emotional and relational factors is present during the entire reproductive life span, and sexual pain disorders are often the result of a multidimensional impairment irrespective of the reproductive stage [7]. In addition, the potential role of androgen in women’s sexual response, not only in modulating sexual drive but also in affecting vulvovaginal tissue, has been overlooked by the authors and deserves further attention [8]. 
 
In conclusion, even though the results of the study by Kao and colleagues [1] point out the need for an integrated view of sexual function at menopause and the importance of the partner’s relationship in the management of sexual pain, further well-designed studies are necessary before minimizing the role of estrogen treatment in sexual well-being throughout menopause and beyond.

Comentario

No hay duda de que el hipoestrogenismo no es el único factor determinante de síntomas relacionados con la atrofia vulvovaginal. De hecho, muchos otros factores biológicos desempeñan un rol como el hipoandrogenismo, la paridad, el tabaquismo, el uso de drogas y la frecuencia de la actividad coital [2]. Además, no es nueva la idea de que varios problemas intra- e interpersonales también pueden afectar la calidad de las relaciones que son sumamente importantes para la expresión de sentimientos y comportamientos sexuales [3]. Sin embargo, la terapia con estrógeno, entregado tanto a nivel local como sistémica, es el estándar de oro para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal [4] con una mejora significativa en la salud sexual [5]. Kao y colegas [1] diseñaron un estudio en el que cerca de un cuarto de las mujeres informaron dispareunia antes de la menopausia, lo que sugiere que el dolor sexual procedía a los cambios del entorno hormonal. Además, la dosis indetectable de estradiol y los niveles muy bajos de progesterona en la posmenopausia podrían ser responsables por la falta de correlación con atrofia vaginal encontrada por los autores. Se ha demostrado previamente que las variables hormonales y algunas psicológicas son relevantes para la función sexual en mujeres sintomáticas durante la transición de la menopausia y en la menopausia temprana, pero su función difiere con la etapa específica del envejecimiento reproductivo [6]. Por lo tanto, analizar una muestra de mujeres posmenopáusicas recientes junto a mujeres muy mayores que han tenido deficiencia de estrógenos durante muchos años podría no ser el enfoque correcto para probar la idea de que la dispareunia no es dependiente de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas. De hecho, el impacto de los factores emocionales y de las relaciones está presente durante toda la vida reproductiva, y los trastornos sexuales vinculados al dolor son muy a menudo el resultado de una deficiencia multidimensional, independiente de la etapa reproductiva [7]. Además, el posible rol de los andrógenos en la respuesta sexual femenina, no sólo en modular el deseo sexual, sino también en afectar el tejido vulvovaginal, ha sido pasado por alto por los autores y merece más atención [8]. En conclusión, a pesar de que los resultados del estudio realizado por Kao y colaboradores [1] señalan la necesidad de una visión integrada de la función sexual en la menopausia y la importancia de la relación de la pareja en el tratamiento del dolor sexual, se necesita de más estudios bien diseñados antes de minimizar el rol del tratamiento con estrógenos para el bienestar sexual a lo largo de la menopausia y más allá.

Rossella Nappi


Gynecological Endocrinology & Menopause Unit, University of Pavia, Italy



    References

  1. Kao A, Binik YM, Amsel R, et al. Biopsychosocial predictors of postmenopausal dyspareunia: the role of steroid hormones, vulvovaginal atrophy, cognitive-emotional factors, and dyadic adjustment. J Sex Med 2012;9:2066-76.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621792

  2. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Juliá MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas 2005;52(Suppl 1):S46-52.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16139449

  3. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JR, Burger HG. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000;96:351-8.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10960625

  4. Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric 2010;13:509-22.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883118

  5. Nappi RE, Polatti F. The use of estrogen therapy in womens sexual functioning. J Sex Med 2009;6:603-16.


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  6. Nappi RE, Albani F, Santamaria V, et al. Hormonal and psycho-relational aspects of sexual function during menopausal transition and at early menopause. Maturitas 2010;67:78-83.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554405

  7. van Lankveld JJ, Granot M, Weijmar Schultz WC, et al. Womens sexual pain disorders. J Sex Med 2010;7:615-31.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20092455

  8. Goldstein I, Alexander JL. Practical aspects in the management of vaginal atrophy and sexual dysfunction in perimenopausal and postmenopausal women. J Sex Med 2005;2(Suppl 3):154-65.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16422792