Resumen
Las mejoras en oncología han llevado a una mayor supervivencia de los pacientes con cáncer. De hecho, las pacientes con cáncer de mama viven lo suficiente como para alcanzar la edad natural de la menopausia. Además, en muchas de ellas, uno de los principales efectos adversos de la oncoterapia recibida es la insuficiencia ovárica prematura provocada por el cese de la función gonadal. La indicación de la terapia hormonal menopáusica (THM) en este tipo de pacientes se ha vuelto cada vez más difícil ya que múltiples estudios clínicos sugieren un mayor riesgo de recurrencia y mortalidad con el uso de THM. El uso de la terapia debe apoyarse en función de factores oncológicos y endocrinos, la oncoterapia recibida y el tipo de compuesto a utilizar: estrógeno solo, estrógeno más progestágeno y progestágeno solo, siempre equilibrando riesgo-beneficio [1]. El patrón de expresión del receptor de estrógenos no es suficiente para predecir el efecto del estrógeno o la progesterona; dado que el efecto biológico depende del tejido y tipo de tumor, la interacción con isoformas, factores de crecimiento, coactivadores y correpresores.
Teniendo en cuenta lo anterior, la THM se elige según el tipo de cáncer y sus características, los factores de riesgo de cada paciente y sus preferencias. En las supervivientes de cáncer de mama es difícil elegir cuál es la mejor terapia, ya que según la interpretación de la Sociedad Internacional de Menopausia “IMS”, toda terapia hormonal estaría contraindicada. Por tanto, surjan interrogantes en torno a moléculas como la tibolona, el uso de estrógenos solos y la hormonoterapia local, que podrían considerarse según el escenario de cada paciente y su historia.
Comentario
La guía de la IMS es clara al enfatizar que los métodos no hormonales se prefieren en sobrevivientes de cáncer de mama con receptores negativos o positivos que tienen síntomas menopáusicos, y la THM está contraindicada. Sin embargo, existe controversia en la literatura a este respecto: los estudios observacionales y de casos y controles sugieren que la THM no aumenta la recurrencia de la enfermedad [2,3]. Contrario a esto, estudios clínicos como el HABITS se suspendieron después de 2.1 años porque sus resultados mostraron un mayor riesgo de recurrencia del cáncer de mama (n = 434, 26 casos de recurrencia en el grupo de THM frente a 7 casos en el grupo que no recibió MHT, índice de riesgo [HR] 3.3) [4]. Los resultados del seguimiento a 10 años del estudio de Estocolmo también indicaron un mayor riesgo de recurrencia del cáncer de mama. En el estudio de Fahlen et al [5], se detectó un HR de 3.6 para la recurrencia de la enfermedad (n = 378, duración media de la THM 26 meses, tasa de recurrencia entre los usuarios de THM fue del 7.4% frente a las no usuarias del 2.1%) [5].
Como alternativa, surge la tibolona, un compuesto que se metaboliza a un isómero estrogénico, progestágeno y androgénico y se utiliza para el tratamiento de los síntomas vasomotores. El estudio LIFT (Intervención a largo plazo sobre fracturas con tibolona) demostró que la tibolona no solo reduce el riesgo de fracturas en una población postmenopáusica osteoporótica, sino que también reduce significativamente el riesgo de cáncer de mama invasivo. Sin embargo, el estudio LIBERATE, que evaluó el uso de tibolona en sobrevivientes de cáncer de mama, se interrumpió prematuramente debido al mayor riesgo de recurrencia del cáncer de mama (n = 3,098, seguimiento de 3.1 años, recidiva del cáncer de mama 15.2% entre usuarias de tibolona versus 10.7% entre placebo, HR: 1.4) [6]. Cabe señalar que el efecto de la tibolona puede ser modificado por la presencia de receptores de estrógenos y oncoterapia endocrina paralela: el riesgo de recurrencia fue alto cuando también se utilizaron inhibidores de la aromatasa (HR: 2.42) o un análogo de GnRH (HR: 2,29); pero no se observó un aumento significativo en el riesgo relativo en mujeres con receptor de estrógeno negativo (HR: 1.15) y usuarias de tamoxifeno (HR: 1.25). Las diferencias pueden explicarse por los diferentes efectos antiestrogénicos, que dan como resultado una regulación positiva o negativa o un bloqueo de los receptores de estrógenos con tibolona [5,7].
La vía de administración también ha mostrado relevancia en términos de su efecto en sobrevivientes de cáncer de mama, encontrándose: un riesgo de recurrencia con estrógenos orales del 7.4% en comparación con el 2.1% con la terapia con estrógenos locales [8].
Camilo Rueda
Universidad de la Sabana
Chía, Colombia
Clínica del Country-La Colina
Colombia
Deisy Daza
Universidad de la Sabana
Chía, Colombia
Referencias
- Deli T, Orosz M, Jakab A. Hormone Replacement Therapy in Cancer Survivors – Review of the Literature. Pathol Oncol Res. 2020 Jan;26(1):63-78.
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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26705493/ - Durna EM, Wren BG, Heller GZ, Leader LR, Sjoblom P, Eden JA. Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast cancer: cancer recurrence and mortality. Med J Aust. 2002;177(7):347-51.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12358575/
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