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Resumen

Vinogradova y colaboradores [1] realizaron un estudio anidado de casos y controles utilizando registros médicos electrónicos recopilados prospectivamente de dos bases de datos de atención primaria más grandes del Reino Unido para evaluar el riesgo de cáncer de mama asociado con diferentes tipos y duración de terapia hormonal para la menopausia (THM). Identificaron 98,611 mujeres de 50 a 79 años con un diagnóstico primario de cáncer de mama entre 1998 y 2018, apareadas por edad, práctica general y fecha índice con 457,498 mujeres controles. El estudio informó el aumento del riesgo de cáncer de mama asociado con el uso reciente de largo plazo (≥5 años) de la terapia combinada de estrógeno más progestágeno (E + P) (la razón de probabilidades ajustada fue de 1.79, con el intervalo de confianza del 95% de 1.73 a 1.85). Además, hubo una disminución más notable en el riesgo una vez que se interrumpió el tratamiento. En el grupo E + P reciente de largo plazo (≥5 años), el riesgo aumentado fue más bajo para estradiol más didrogesterona (1.24, 1.03 a 1.48), que fue similar que con el uso pasado de largo plazo de E + P (1.16, 1.11 a 1.21) y tratamientos recientes solo a base de estrógeno de largo plazo (1.15, 1.09 a 1.21). El uso pasado de terapia solo con estrógeno a largo plazo y el uso pasado a corto plazo de E + P no se asociaron con un mayor riesgo. Sugieren los autores que los niveles de riesgo variaron entre los tipos de THM usados, observándose el riesgo más alto para los tratamientos combinados (con progestágenos distintos de la didrogesterona) y para una mayor duración de uso.

Comentario

Vinogradova y colaboradores [1] informaron un análisis anidado sobre la asociación entre el uso de THM de largo plazo y el riesgo de cáncer de mama en la edición de julio de 2020 de BMJ. Los hallazgos fueron muy similares a los del meta-análisis de Lancet de 2019 [2], pero con menores riesgos para la THM combinada. Ambos estudios sugirieron que el riesgo de cáncer de mama aumentaba de manera constante con la duración del uso de THM y eran mayores para E + P que para las preparaciones a base solo de estrógeno. Sólo unos pocos casos de usuarios de didrogesterona y progesterona micronizada se incluyeron en el meta-análisis de Lancet [2], por lo que el estudio no mostró diferencias entre los diferentes regímenes de progestina. Mientras que en este estudio de BMJ, con suficientes casos para analizar, se observó un riesgo mucho menor entre los usuarios de didrogesterona. Esto proporciona un respaldo de que el riesgo de cáncer de mama depende principalmente de los tipos de progestágeno utilizados [3]. Trabert y colaboradores [4] revelaron que las mujeres con niveles más altos de progesterona circulante tenían un 16% más de riesgo de cáncer de mama postmenopáusico. Algunos estudios grandes también encontraron que el estradiol combinado con progesterona natural o didrogesterona mostró una asociación mucho más débil o nula con el cáncer de mama en comparación con otros progestágenos sintéticos [5-8]. El momento y el tipo de exposición a la progesterona pueden ser muy relevantes para el riesgo de cáncer de mama.

En contraste con los hallazgos recientes de los meta-análisis de Lancet y BMJ, especialmente en lo que respecta a las usuarias de estrógenos solos, el ensayo clínico aleatorizado de WHI [9] mostró una tendencia de efecto protector (al menos ningún aumento) sobre el cáncer de mama. Un pequeño aumento en los tratamientos recientes de estrógeno de largo plazo podría explicarse en parte por los diferentes tipos de estrógeno, que eran estradiol y estrógeno equino conjugado, respectivamente. Esto puede mostrarnos una pista para futuros estudios destinados a evaluar el efecto de los diferentes tipos de estrógenos sobre el riesgo de cáncer de mama.

Aunque el gran estudio observacional de BMJ matizó la visión de la THM y el cáncer de mama, los hallazgos deben interpretarse con cautela. Se encontraron algunas limitaciones debido a la naturaleza de un estudio de casos y controles retrospectivo. Además, los datos de la progesterona micronizada no se incluyeron en los estudios. De hecho, cualquier asociación de riesgo potencial de cáncer de mama con THM es rara y no mayor que otros factores de riesgo endógenos y del estilo de vida [10]. Como dice el refrán chino: “No dejes de comer por miedo a ahogarte”, por lo tanto, debemos mantener una actitud positiva y cautelosa hacia la THM una vez que consideramos la gama completa de riesgos y beneficios.

Xiong Wei, MD
Yu Qi, MD
Departamento de Endocrinología Ginecológica
Hospital College Unión Médico de Peking, China
Centro Nacional de Investigación Clínica para Enfermedades Obstétricas y Ginecológicas

Referencias

  1. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies using the Q Research and CPRD databases. BMJ. 2020;371:m3873.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33115755/
  2. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159-1168.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474332/
  3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-333.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117397/
  4. Trabert B, Bauer DC, Buist DSM, et al. Association of Circulating Progesterone With Breast Cancer Risk Among Postmenopausal Women. JAMA Netw Open. 2020;3(4): e 203645.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32329771/
  5. Gompel A, Plu-Bureau G. Progesterone, progestins and the breast in menopause treatment. Climacteric. 2018;21(4):326-332.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29852797/
  6. Stute P, Wildt L, Neulen J. The impact of micronized progesterone on breast cancer risk: a systematic review.
    Climacteric. 2018;21(2):111-122.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29384406/
  7. Fournier A, Mesrine S, Boutron-Ruault MC, et al. Estrogen-progestagen menopausal hormone therapy and breast cancer: does delay from menopause onset to treatment initiation influence risks? J Clin Oncol. 2009, 27(31):5138-5143.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19752341/
  8. Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast cancer risk in postmenopausal women using estradiol-progestogen therapy.
    Obstet Gynecol. 2009;113(1):65-73.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19104361/
  9. Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy with breast cancer incidence and mortality during long-term follow-up of the Women’s Health Initiative randomized clinical trials. JAMA. 2020;324(4):369-380.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32721007/
  10. Hodis HN, Sarrel PM. Menopausal hormone therapy and breast cancer: what is the evidence from randomized trials?. Climacteric. 2018;21(6):521-528.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30296850/

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