Introducción
El uso de testosterona en mujeres para el trastorno hipoactivo del deseo sexual (THDS) sigue siendo un área que genera controversia y debate a pesar de la creciente riqueza de la literatura y el aumento del uso en la práctica clínica. Quizás una de las principales razones es que muchos profesionales de la salud, así como el público en general, todavía no perciben la testosterona como una hormona femenina importante. La otra razón puede ser que la testosterona se ha asociado con efectos adversos androgénicos en lugar de ser vista como una opción segura del arsenal de terapia hormonal. Por lo tanto, es importante que se desarrollen pautas contemporáneas basadas en evidencia de buena calidad y que sean fácilmente accesibles para los profesionales de la salud que recetan o están considerando recetar testosterona a las mujeres. En ausencia de licencia para esta indicación en la mayoría de los países, también es importante que estos profesionales tengan la experiencia para asesorar hábilmente a las mujeres siguiendo un modelo bio-psico-social, capacitándolas para tomar decisiones individualizadas verdaderamente basadas en evidencia, en cuanto a si usar suplementos de testosterona.
Metodología y Resultados
Con estos objetivos en mente, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (ISSWSH, por sus siglas en inglés) convocó recientemente a un panel multidisciplinario de 16 investigadores y médicos estadounidenses e internacionales (tanto miembros como no miembros de la ISSWSH) para discutir el uso de la testosterona en mujeres para THDS. La metodología involucró una revisión inicial de la literatura que incluyó investigación original, meta-análisis, artículos de revisión, práctica clínica y pautas de consenso sobre el uso de testosterona y DHEA en mujeres. El resultado difirió de la declaración de posición global [1] en que este proceso tuvo como objetivo producir una guía clínicamente útil para la práctica diaria.
Se utilizaron datos de meta-análisis recientes para evaluar la eficacia y la seguridad de varias preparaciones de testosterona en mujeres [2,3]. La directriz resultante describió una evaluación bio-psico-social y un enfoque de tratamiento para el uso seguro y eficaz de la testosterona en mujeres con THDS que incluye medición, indicaciones, formulaciones, prescripción, dosificación, control y seguimiento. Otra diferencia clave entre la declaración de posición de consenso global y la guía ISSWSH fue que esta última también recomendaba la suplementación con testosterona en la etapa reproductiva tardía, además de las mujeres postmenopáusicas. El proceso resultó en un artículo que se publicó simultáneamente en tres revistas de acceso abierto [4-6].
Comentario
¿Cuáles son las preguntas clave que hacen los profesionales de la salud sobre la administración de suplementos de testosterona en mujeres con THDS y qué hemos aprendido de esta guía y de la declaración de consenso anterior? La siguiente sección intenta responder algunas de estas preguntas e indica áreas donde existe una necesidad apremiante de nuevas investigaciones.
- ¿Es la testosterona una hormona femenina?
- Sí, las mujeres producen fisiológicamente más testosterona que estrógeno; el papel y la acción fisiológica de la testosterona están bien resumidos en la guía [4-6].
- ¿Qué sucede con los niveles de testosterona a lo largo de la vida?
- La disminución de los niveles de testosterona parece estar relacionada con la edad y se debe, al menos en parte, a la pérdida normal de la función ovárica. También puede ocurrir debido a la menopausia iatrogénica y la insuficiencia ovárica prematura. Los niveles comienzan a aumentar nuevamente a partir de los 70 años.
- ¿Se debe reemplazar la testosterona solo porque los niveles son bajos?
- No. Muchas mujeres con niveles bajos de testosterona sistémica no informan THDS (libido bajo que produce angustia) u otros síntomas relevantes, incluso en el interrogatorio directo y, por lo tanto, no requieren testosterona.
- ¿Por qué los niveles sistémicos de testosterona no siempre se correlacionan directamente con los síntomas del THDS?
- El metabolismo intracrinológico de la testosterona puede ser más importante que los niveles circulantes periféricos. Esto es particularmente importante en el sistema nervioso central (SNC), donde la DHEA y otros precursores se convierten intracelularmente en testosterona, lo que tiene un efecto sobre los niveles de dopamina del SNC.
- ¿A quién se le debe ofrecer testosterona para el THDS?
- Se debe considerar la administración de suplementos de testosterona en mujeres después de que un enfoque bio-psico-social haya investigado otras causas del bajo deseo sexual. Los enfoques hormonales y psicosexuales combinados pueden ser beneficiosos en casos con etiología mixta.
- Es alentador que la guía [4-6] también haya recomendado la suplementación en la población reproductiva tardía; muchas mujeres se quejan de THDS en la perimenopausia antes de que haya cesado la menstruación.
- ¿Se debe recetar testosterona sola o con terapia hormonal para la menopausia (THM)?
- La testosterona parece ser igualmente beneficiosa en mujeres que no usan terapia hormonal concomitante que contiene estrógeno. Es posible que se requiera estrógeno vaginal o DHEA para los síntomas de atrofia vulvovaginal. Los estrógenos orales, especialmente los estrógenos equinos conjugados, pueden reducir la eficacia de la testosterona al aumentar los niveles de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Cambiar a una mujer de estrógeno oral a transdérmico puede beneficiar sus síntomas de THDS sin agregar testosterona.
- ¿Existen mayores beneficios con la terapia de testosterona?
- En la práctica clínica, las mujeres pueden informar una mejora de la energía, el estado de ánimo o el funcionamiento cognitivo, así como el THDS, cuando se les administra testosterona. Sin embargo, los datos de ensayos aleatorizados y meta-análisis hasta el momento no respaldan estos efectos. La guía [4-6] confirma que los ensayos no han sido lo suficientemente grandes ni prolongados para determinar los efectos de la testosterona en la salud cognitiva, el estado de ánimo y la salud musculo-esquelética. Se requieren estudios bien diseñados, con memoria, depresión, sarcopenia y densidad ósea/fractura como medidas de resultados primarios, para proporcionar datos muy necesarios.
- ¿Hay efectos secundarios y riesgos?
- Los efectos adversos de la testosterona en mujeres son poco comunes si los niveles se mantienen dentro del rango fisiológico femenino. Los más comunes son el crecimiento excesivo de vello y el acné, que suelen ser reversibles con la reducción de la dosis. Se requieren más datos sobre los efectos a largo plazo en los resultados cardiovasculares y mamarios, pero los datos a corto plazo son tranquilizadores.
- ¿Por qué la testosterona no está autorizada para mujeres (excepto en Australia)?
- La guía [4-6] indica la preocupación que tienen los reguladores por la falta de datos de seguridad a largo plazo, a pesar de que algunos productos, como parches e implantes, han sido previamente autorizados. La reciente autorización de la crema de testosterona al 1% en Australia puede alentar a otros reguladores a seguir su ejemplo dada la necesidad clínica no satisfecha. Igualmente importante ha sido la renuencia de la industria farmacéutica a financiar más estudios clínicos para lograr la autorización de productos androgénicos femeninos, pero hay un renovado interés por parte de algunas empresas.
- ¿Cuánto tiempo se debe continuar con la testosterona?
- La guía [4-6] recomienda considerar unas “vacaciones de drogas” después de 6 a 12 meses; esto podría ser problemático en mujeres donde se requiere de 3 a 6 meses para evaluar completamente la eficacia del tratamiento. La guía reconoce que puede ser necesario un tratamiento a largo plazo. De acuerdo con las recomendaciones de THM, debe haber al menos una evaluación anual del uso continuo, sopesando cuidadosamente los beneficios y los riesgos.
- ¿Monitorización?
- Los niveles de testosterona total y SHBG deben verificarse antes del tratamiento para establecer una línea de base para un control futuro y para asegurarse de que no estén en el rango superior antes de comenzar el tratamiento. Los niveles se vuelven a controlar poco después de comenzar el tratamiento y luego de manera regular para garantizar que permanezcan dentro del rango fisiológico femenino, al menos un par de veces al año.
- ¿Auditoría e investigación?
- Con el fin de lograr la autorización global del uso de testosterona en mujeres, no solo son deseables, sino esenciales, más datos a largo plazo. En ausencia de ensayos controlados aleatorios prospectivos a largo plazo, la mejor manera de recopilar estos datos será a través de registros y vigilancia posterior a la comercialización, que probablemente sea una condición previa para la concesión de licencias por parte de la mayoría de los reguladores.
- Opciones de tratamiento
- La guía [4-6] desaconseja el uso de variedades bioidénticas de testosterona. En la mayoría de los países, las preparaciones autorizadas de testosterona masculina pueden ajustarse a las dosis femeninas (1/10mo). Sin embargo, cuando no estén disponibles, es posible que sea necesario utilizar variedades bioidénticas. Si es así, las farmacias magistrales deben cumplir con los estándares de la industria en cuanto a la pureza de los ingredientes farmacéuticos activos y las buenas prácticas de fabricación. En algunos países, como en Italia, el uso de DHEA es más común que el de testosterona; por lo tanto, es imperativo que se lleve a cabo una investigación de calidad con DHEA para el THDS.
- Poblaciones especiales
Se requieren más datos de testosterona en poblaciones claves como::
- Mujeres con insuficiencia ovárica prematura, tanto espontánea como iatrogénica.
- Mujeres con amenorrea hipotalámica.
- Mujeres premenopáusicas que usan contracepción hormonal combinada.
- Mujeres que toman inhibidores de la recaptación de serotonina y otros medicamentos psicoactivos.
- Mujeres con antecedentes de cáncer sensible a las hormonas, por ejemplo el cáncer de mama o de endometrio.
Nick Panay
Profesor de Práctica, Imperial College London, Reino Unido
Presidente Electo, Sociedad Internacional de Menopausia
|
