Resumen
El papel de la obesidad y el cambio de peso en el desarrollo del cáncer de mama es complejo y entendido de forma incompleta. Recientemente, Ellingjord-Dale et al. [1] informaron los resultados de un estudio que investigó los efectos del cambio de peso a largo plazo y el riesgo de cáncer de mama teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC) a los 20 años, estado menopáusico, terapia de reemplazo hormonal (TRH) y estado de los receptores hormonales. Los autores utilizaron datos relacionados con el peso recogido en tres puntos de tiempo diferentes de mujeres que participaron en el Europeo Estudio prospectivo de investigación sobre nutrición y cáncer (EPIC, por sus siglas en inglés; European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) para observar la asociación entre el cambio de peso desde los 20 años hasta la mediana edad adulta y el riesgo de cáncer de mama. Un total de 150,257 mujeres (mediana de edad 51 años al ingreso a la cohorte) fueron seguidas por un promedio de 14 años (desviación estándar = 3.9) durante los cuales ocurrieron 6,532 casos de cáncer de mama. En comparación con aquellas con peso estable (± 2.5 kg), el aumento de peso a largo plazo de más de 10 kg se asoció positivamente con el riesgo de cáncer de mama postmenopáusico en mujeres delgadas a los 20 años [hazard ratio (HR) = 1.42; IC 95% 1.22–1.65], alguna vez usuarias de TRH (HR = 1.23; IC 95% 1,04-1,44), nunca usuarias de TRH (HR = 1.40; IC 95% 1.16-1.68) y en casos de cáncer de mama receptor positivo para estrógeno y progesterona (ER+PR+) (HR = 1.46; IC 95% 1.15-1.85). Los autores concluyen que el aumento de peso a largo plazo se asoció positivamente con el cáncer de mama postmenopáusico en mujeres delgadas a los 20 años, tanto usuarias como no usuarias de TRH, y cáncer de mama receptor positivo.
Comentario
En este estudio los autores han evaluado la asociación entre el cambio de peso a largo plazo y el riesgo de cáncer de mama investigando si el índice de masa corporal (IMC) a la edad de 20 años o el uso de TRH en la menopausia, modificaban esta asociación. Los resultados han mostrado que el aumento de peso a largo plazo no se asoció con un aumento del cáncer de mama premenopáusico, pero si se asoció positivamente con el riesgo general de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas que eran delgadas a la edad de 20 años. Un dato interesante fue que esta asociación fue más fuerte en no usuarias de TRH que eran delgadas a la edad de 20 años que en las usuarias de TRH. Otro dato importante es que el aumento de peso se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama ER+ y ER+PR+ que con respecto a los otros tipos de cáncer.
Este estudio tiene la consistencia de ser un análisis a muy largo plazo y del enorme número de casos. Como hemos comentado, en este estudio no se encontró aumento de riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Una posible explicación de la diferencia con respecto a los hallazgos en las mujeres postmenopáusicas, podría tener que ver con el diferente comportamiento metabólico del aumento de peso en la menopausia (grasa abdominal) que el depósito de grasa en la mujer más joven (grasa periférica). Los resultados encontrados de la relación de aumento de peso y el riesgo de cáncer de mama, están en consonancia con otros estudios. La obesidad tiene un efecto muy importante en el cáncer de mama. Se estima que hasta un 33% de todos los cánceres de mama son debidos a la obesidad [2]. Sin embargo, es importante particularizar este aumento de riesgo según el estado menopáusico. Por cada aumento del IMC de 5 kg/m2, el cociente de riesgos (HR, hazard ratio) de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas se incrementa en 1.05 (IC 95% 1.03 a 1.07). Sin embargo, en mujeres premenopáusicas, el HR es de 0.89 (IC 95% 0.86 a 0.92) [3]. Este menor riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas es aún menor en mujeres caucásicas y africanas, y mucho mayor en asiáticas [4].
Aunque la menopausia per se no está asociada a una ganancia de peso, puede conducir a un aumento de la grasa corporal y a su redistribución desde la periferia al tronco. Se ha podido comprobar que la distribución de grasa en mujeres postmenopáusicas que reciben TRH es muy similar al de las mujeres premenopáusicas [5]. El mecanismo por el que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de mama puede ser debido al efecto carcinogénico de la grasa visceral [2]. Este efecto puede verse influenciado por hormonas sexuales endógenas, hiperinsulinemia, IGF-1, hiperglucemia, adipocinas, inflamación crónica e incluso el microbioma [6]. Respecto a las hormonas sexuales, se sabe que el nivel de estrógenos es mayor en mujeres con obesidad tanto pre- como postmenopáusicas, niveles que ejercen actividad mitogénica y mutagénica, y promueven la proliferación y la inestabilidad genética tanto de células normales como tumorales [7]. La hiperinsulinemia y la hiperglucemia, presentes en la mayoría de las personas con obesidad, pueden llegar a promover la carcinogénesis [8]. En las mujeres con obesidad, la grasa visceral y los niveles elevados de leptina y estrógenos se han asociados a un incremento de los niveles de moléculas pro-inflamatorias (IL-1β, IL-6, TNFα, prostaglandina E2), que promueven la carcinogénesis [9]. Finalmente, la alteración de la microbiota, por un exceso de consumo de calorías, podría inducir la transformación de compuestos procedentes de la dieta en moléculas obesogénicas y diabetogénicas, que también desempeñarían un papel importante en la carcinogénesis [10]. Se ha comprobado que la pérdida voluntaria de peso disminuye el riesgo de cáncer de mama. Así, una pérdida de peso del 30% mediante cirugía bariátrica puede llegar a reducir el riesgo de cáncer de mama un 80% [11].
El estudio tiene las limitaciones típicas de un estudio de observacional de cohorte, en el que se destaca que no hay datos de la circunferencia abdominal, que posiblemente es un mejor predictor del riesgo del cáncer de mama. Más aún, el peso que se registró era auto-informado. Los autores señalan también como una limitación que los datos sobre el estado menopáusico en el momento del diagnóstico de cáncer de mama no estaban disponibles y, por lo tanto, la edad en el momento del diagnóstico se utilizó como indicador indirecto. Pese a esto, como sabemos que la mediana de edad de presentación de la menopausia de la mujer europea es 51 años, estimamos que con este número tan grande de pacientes la desviación de la realidad sería muy pequeña.
Desde mi punto de vista este estudio nos recuerda lo importante que es insistir en los hábitos saludables de vida, para mantener un peso normal que evite aumentar riesgos, en este caso el de cáncer de mama. Por otra parte, señalan que ese aumento de riesgo es completamente independiente de si se está tomando HRT o no.
Santiago Palacios, MD
Instituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer
Madrid España
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