El Caso
Una mujer perimenopáusica de 47 años con sangrado uterino anormal y dispareunia ingresó en nuestro hospital. El examen rectovaginal de la paciente reveló sensibilidad de la bolsa de Douglas. Su ecografía mostró un endometrioma izquierdo y adenomiosis. Su historial médico previo reveló que su riñón izquierdo estaba en el borde de la entrada pélvica. Se realizó una laparoscopía que mostró que el saco de Douglas estaba obliterado y se confirmó un endometrioma de 5 cm en el ovario izquierdo, que estaba densamente adherido a la pared lateral pélvica. Se realizó ureterolisis bilateral a partir del borde pélvico. Se desarrollaron espacios pararrectales derecho e izquierdo y se abrió el espacio rectovaginal. El tejido endometriósico se extrajo meticulosamente del uréter. También se realizó histerectomía total laparoscópica, salpingo-ooferectomía izquierda y derecha. El urólogo colocó y posteriormente extrajo un stent ureteral a través del uréter izquierdo para la prevención de un posible proceso inflamatorio postoperatorio, que podría ocurrir luego de una extirpación extensa de endometriosis.
Comentario
La endometriosis es una de las enfermedades ginecológicas más comunes de las mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico preoperatorio es esencial tanto para prevenir el riesgo de disfunción renal como para manejar el abordaje quirúrgico [1]. Las pacientes con afectación del uréter son asintomáticas en aproximadamente el 30% de los casos y debido a los síntomas inespecíficos y la obstrucción silenciosa, tienen el riesgo de progresión a disfunción renal si no se tratan [1]. La ecografía es el primer método de diagnóstico que debe aplicarse a los endometriomas. La sensibilidad de la ecografía transvaginal es mejor para las enfermedades intestinales y de la vejiga y un poco menos precisa para la afectación uterosacra y rectovaginal debido a la mala penetración [2]. La laparoscopía es la herramienta de diagnóstico estándar de referencia. Se ha demostrado que la resonancia magnética tiene una mayor precisión para detectar lesiones endometriósicas y evaluar áreas que de otro modo serían inaccesibles por laparoscopía en presencia de adherencias densas [2]. Los métodos terapéuticos para la endometriosis son médicos y quirúrgicos [3]. Si bien las progestinas pueden disminuir el volumen de los endometriomas [4,5], no hay evidencia de que la terapia médica pueda prevenir la progresión de la endometriosis infiltrante profunda (EIP). Si una paciente toma un tratamiento hormonal a largo plazo para el dolor relacionado con la endometriosis, necesita un seguimiento mediante ecografía para detectar oportunamente la progresión de la EIP que pueda causar estenosis intestinal o ureteral. Incluso después de la menopausia, existe la posibilidad de recurrencia del dolor relacionado con la endometriosis [5].
El tratamiento hormonal de la endometriosis profunda con progestinas, como el acetato de noretindrona (NETA), alivia eficazmente el dolor en más del 90% de las mujeres al año de seguimiento. NETA puede administrarse de forma segura a largo plazo, puede que no sea caro y suele ser bien tolerado [4,6]. Si este paciente tiene síntomas vasomotores en el futuro, estradiol 1 mg + NETA 0.5 mg, es una opción adecuada para la terapia hormonal [7]. Un curso de 0.45 mg de estrógeno conjugado / 20 mg de bazedoxifeno (CEE/BZA) podría ser otra opción válida [8,9].
Prof. Tevfik Yoldemir, MD, MA, PhD
Departamento de Obstetricia & Ginecología
Hospital Universitario de Marmara, Estambul, Turquía
Referencias
- Yoldemir T, Cimsit, C. Ureteral endometriosis: A rare cause of silent obstructive uropathy. Marmara Medical Journal 2016;29:117-120.
https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/207275 - Cimsit C, Yoldemir T, Guclu M, Akpinar IN. Susceptibility weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of deep infiltrating endometriosis: preliminary results. Acta Radiol. 2016;57(7):878-85.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315838/ - Ozyurek ES, Yoldemir T, Kalkan U. Surgical challenges in the treatment of perimenopausal and postmenopausal endometriosis. Climacteric. 2018;21(4):385-390.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29493295/ - Barra F, Scala C, Ferrero S. Current understanding on pharmacokinetics, clinical efficacy and safety of progestins for treating pain associated to endometriosis. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2018;14(4):399-415.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29617576/ - Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481-500.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28498913/ - Berlanda N, Somigliana E, Frattaruolo MP, Buggio L, Dridi D, Vercellini P. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:67-71.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27544308/ - Peeyananjarassri K, Baber R. Effects of low-dose hormone therapy on menopausal symptoms, bone mineral density, endometrium, and the cardiovascular system: a review of randomized clinical trials. Climacteric. 2005;8(1):13-23.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15804728/ - Snyder BM, Beets JW, Lessey BA, Horton SRW, Abrams GA. Postmenopausal Deep Infiltrating Endometriosis of the Colon: Rare Location and Novel Medical Therapy. Case Rep Gastrointest Med. 2018;2018:9587536.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29666722/ - Flores VA, Stachenfeld NS, Taylor HS. Bazedoxifene-conjugated estrogens for treating endometriosis. Obstet Gynecol. 2018;132(2):475–477.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29995747/
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