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Resumen

La osteoporosis afecta predominantemente a mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, la enfermedad celíaca (EC), una afección inflamatoria sistémica resultante de una reacción autoinmune al gluten de la dieta, es una causa reconocida de osteoporosis secundaria. El estudio de Stuckey et al. [1] tuvo como objetivo comparar la prevalencia y el manejo de fracturas por osteoporosis (investigaciones y uso de medicamentos) en individuos con EC auto-reportada (reclutadas a través de un grupo de apoyo de EC) e individuos sin EC (reclutados a través de un servicio de endocrinología clínica y proveedor de densitometría ósea). Las participantes completaron una encuesta sobre el diagnóstico / sintomatología de la EC (si así correspondía), la evaluación de la densidad ósea, antecedente de fracturas, el uso de medicamentos para preservar los huesos y cualquier efecto secundario. De las 131 participantes con EC, el 87% fueron diagnosticadas en la edad adulta (33% después de los 50 años). Sólo el 60% reportó síntomas atribuibles en el momento del diagnóstico; la fatiga fue el síntoma más común (82%) con varios síntomas gastrointestinales reportados en aproximadamente el 70%. Un diagnóstico de osteoporosis antecedió al diagnóstico de EC en un 21%. Las participantes con EC eran significativamente más jóvenes que las que no tenían EC (n = 102) con una edad media de 50.7 frente a 59.1 años (p <0.001) y predominando las mujeres (87% y 90% respectivamente). En general, el 34% de las participantes con EC reportó una fractura por fragilidad, que afectaba predominantemente a la extremidad superior, y ocurrió antes de los 50 años en el 44%. La prevalencia de fracturas en el grupo sin EC fue mayor (52%; p = 0.01%) con un 50% ocurriendo a una edad de < 50 años. Se realizó una exploración de densidad ósea en ≥80% de las participantes en ambos grupos, aunque los resultados difirieron entre los dos grupos. La densidad ósea baja u osteoporosis (definida según la puntuación T) estuvo presente en el 28% y el 30%, respectivamente, de las participantes con EC y en el 62% y el 23% de las participantes sin EC. El uso de medicamentos difirió entre los dos grupos con el 44% de las pacientes con EC y el 82% de las participantes que no padecían EC tomaban medicamentos para la densidad ósea baja o la osteoporosis. Ajustando por edad, el uso de calcio, vitamina D, terapia hormonal menopáusica (THM), bisfosfonatos orales y denosumab fueron reportados por más participantes que no tenían EC. Más participantes sin EC habían interrumpido la THM transdérmica; sin embargo, no se observaron diferencias entre los grupos en la proporción de participantes que informaron efectos secundarios o el cese de otros medicamentos. En la discusión, los autores revisan la literatura sobre la EC y la osteoporosis. Se recomienda una dieta libre de gluten como terapia inicial para la densidad ósea baja con una ingesta adecuada de calcio y suplementos de vitamina D. Cuando hay osteoporosis, se puede instituir una terapia de conservación ósea específica; sin embargo, existe evidencia limitada para guiar la terapia.

Comentario

Este estudio abordó el tema de la salud ósea en la EC, una causa conocida de osteoporosis secundaria. Se ha reportado una prevalencia de EC del 1%, con una incidencia creciente [2]. Aunque los niños presentan clásicamente síntomas gastrointestinales, este estudio es consistente con los datos publicados anteriormente que indican que la edad adulta es el momento pico del diagnóstico y los síntomas pueden ser inespecíficos [3]. La malabsorción de calcio y vitamina D que conduce a hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, estimulación inmunitaria de la osteoclastogénesis, índice de masa corporal bajo, desnutrición e hipogonadismo contribuyen a la pérdida ósea en la EC [3]. La EC se asocia con otras enfermedades autoinmunes que pueden afectar negativamente a la salud ósea, por ejemplo, la diabetes mellitus tipo 1. En el estudio actual [1], las participantes con un diagnóstico auto-reportado de EC se compararon con un grupo de mujeres sin EC, predominantemente postmenopáusicas reclutadas en una clínica endocrina o servicio de densitometría ósea, reflejando una mayor prevalencia de fracturas y perfil de uso de medicación en el grupo sin EC. Sin embargo, aproximadamente un tercio de las participantes con EC informó una fractura por fragilidad u osteoporosis definida por puntaje T, con una proporción significativa de <50 años. Esto concuerda con estudios previos y meta-análisis que informaron un aumento del 25-43% del riesgo de fractura en pacientes con EC no tratados en comparación con los controles [3,5,6] con un predominio de fracturas de radio [6]. La osteopenia y la osteoporosis (definidas según las puntuaciones T) son frecuentes y oscilan entre el 38 y el 72% en el momento del diagnóstico [3,5,6]. En el momento del diagnóstico, se recomienda la evaluación de los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH), 25 OH vitamina D, calcio, albúmina y fosfatasa alcalina y títulos de anticuerpos celíacos [3]. Niveles más altos de PTH, anti-transglutaminasa tisular y de anticuerpos endomisiales se correlacionan con una menor densidad mineral ósea y fractura [3]. Se recomienda la densitometría ósea en el momento del diagnóstico [2] o después de un año de una dieta libre de gluten [3].

Como defienden los autores [1] y las directrices [2-4], una dieta libre de gluten promueve la curación intestinal, reduce la inflamación sistémica y se asocia con mejoras en la densidad mineral ósea y menores tasas de fracturas [3,7]. En este estudio no se proporcionaron datos sobre el cumplimiento de una dieta libre de gluten. Aunque el tamaño de la muestra es pequeño, es tranquilizador que el uso de suplementos de calcio o bisfosfonatos orales no se asoció con informes de aumento de los efectos secundarios gastrointestinales en el grupo con EC en comparación con el grupo sin EC. Sin embargo, los autores no proporcionan datos sobre la eficacia de estos medicamentos en ninguno de los grupos y, de hecho, una revisión sistemática no encontró pruebas que respalden el uso de terapia antirresortiva además de la dieta [3,7].

En respuesta a la pregunta “¿qué nos falta?”. Este estudio de Stuckey y colaboradores destaca la posible presentación inespecífica de la EC y la prevalencia de la osteoporosis en personas con EC, lo que indica la necesidad de una evaluación del riesgo de osteoporosis [2,3,6]. Este estudio también proporciona evidencia en apoyo de la detección de EC en individuos que presentan osteoporosis o en el contexto de pérdida ósea persistente a pesar de la THM [8]. Este artículo enfatiza la importancia de una dieta libre de gluten para la salud ósea en la EC y subraya la falta de datos sobre la eficacia de otras opciones terapéuticas, incluida la THM.

Amanda Vincent, MBBS, B Med Sci, PhD, FRACP
Departamento de Endocrinología, Monash Health, Victoria, Australia
Miembro de la Junta Directiva de la IMS

 

Referencias

  1. Stuckey BGA, Mahoney LA, Dragovic S, Brown SJ. Celiac disease and bone health: is there a gap in the management of postmenopausal osteoporosis? Climacteric 2020:23(6):559-565.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32960111/
  2. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Coeliac Disease: Recognition, Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Sep.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26468560/
  3. Fouda MA, Khan AA, Sultan MS, Rios LP, McAssey K, Armstrong D. Evaluation and management of skeletal health in celiac disease: position statement. Can J Gastroenterol. 2012;26(11):819-29.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23166906/
  4. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA, American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(5) 656-76.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23609613/
  5. Heikkila K, Pearce J, Maki M, Kaukinen K. Celiac disease and bone fractures: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(1):25-34.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25279497/
  6. Zanchetta MB, Longobardi V, Bai JC. Bone and Celiac Disease. Curr Osteoporos Rep. 2016;14(2):43-87.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26875096/
  7. Grace-Farfaglia P. Bones of contention: bone mineral density recovery in celiac disease–a systematic review. Nutrients. 2015;7(5):3347-69.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25961322/
  8. Pinkerton JV, Dalkin AC, Crowe SE, Wilson BB, Stelow EB. Treatment of postmenopausal osteoporosis in a patient with celiac disease. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(3):167-71.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20173778/

 


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