Resumen
Los autores del presente estudio [1] estaban interesados en evaluar el riesgo de cáncer de endometrio (CE) en mujeres que usan terapia hormonal menopáusica (THM). Realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed y Cochrane e identificaron treinta y un estudios entre 2000 y 2020 que reportaban sobre la incidencia y prevalencia de CE entre las mujeres que usaban THM. De estos, veinte estudios (diez de cohorte, ocho de casos y controles, y dos estudios aleatorizados) tenían datos individuales extrapolables de pacientes con CE que usaban varias formas de THM. Analizaron varios regímenes y dividieron sus resultados en cuatro grupos: THM combinada continua (cc) con progestinas sintéticas, THM secuencial combinada (sc) con progestinas sintéticas, THM con progesterona micronizada y THM solo con estrógenos. El resumen de sus resultados mostró que hubo un riesgo significativamente reducido de CE entre las usuarias de THM-cc con progestinas sintéticas en 10 de 19 estudios, con razones de probabilidad (OR) / razones de riesgo (HR) entre 0.24 y 0.71. Solo un estudio reportó un aumento del riesgo de CE entre las usuarias a largo plazo (≥10 años), no confirmado en otros tres análisis de subgrupos de mujeres con ≥6, ≥5 y > 10 años de uso de THM-cc. Hubo un riesgo significativamente incrementado de CE entre usuarias de THM-sc con progestinas sintéticas, como se demostró en 6 de 12 estudios con OR / HR entre 1.38 y 4.35. El número de días de progestina al mes fue un modulador significativo del riesgo de CE. Dos estudios documentaron un mayor riesgo de CE entre usuarias de THM (cc/sc) con progesterona micronizada. Se demostró un riesgo significativamente mayor de EC entre usuarias de THM solo con estrógeno en 9 de 12 estudios con OR / HR entre 1.45 y 4.46. El efecto adverso de la THM con solo estrógenos fue más significativo entre las mujeres obesas. Por lo tanto, concluyeron que la THM-cc con progestinas sintéticas reduce el riesgo de CE, mientras que la THM solo con estrógeno aumenta el riesgo. La THM-sc con progestinas sintéticas y la THM (cc/sc) con progesterona micronizada aumentan el riesgo de CE.
Comentario
Esta revisión sistemática es extremadamente completa y, por lo tanto, extensa, con muchas tablas, y una variedad de preparaciones de THM, de modo que puede o no ser aplicable de manera individual al paciente que uno esté tratando. Ni, tal vez tampoco debería hacer que los proveedores de atención médica utilicen un método de manera rutinaria o abandonen otros. La elección del tipo de THM debe individualizarse y, si las preocupaciones sobre el CE son primordiales, entonces los resultados de esta revisión pueden entrar en juego. Personalmente, me temo que, como suele ser el caso, los defensores de alguna formulación aceptarán estos datos si son favorables a lo que les gusta y utilizan principalmente, mientras que otros descartarán estos datos si entran en conflicto con sus nociones preconcebidas. Como de costumbre, la respuesta correcta suele estar en algún punto intermedio. Esta revisión, aunque no es un meta-análisis (y tienen sus propias deficiencias), es una revisión retrospectiva de estudios de cohorte y estudios de casos y controles, en su mayoría grandes y largos.
En aras de ser breve, he destacado lo que consideré más importante. En primer lugar, el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de CE en casi todos los estudios aproximadamente entre 1.5 y 4.5 veces. Esto no es de extrañar. Prácticamente todos los proveedores de atención médica lo saben y lo creen.
En segundo lugar, solo hay dos estudios aleatorizados que, con suerte, proporcionan los datos más fiables. El primero proviene del estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI). Chlebowski et al. [2] llevó a cabo un estudio aleatorizado y controlado con placebo en 16,608 mujeres que recibieron por día placebo o estrógeno equino conjugado 0.625 miligramos con 2.5 miligramos de acetato de medroxiprogesterona (Prempro®). Después de una mediana de intervención de 5.6 años y una mediana de seguimiento acumulativo de 13 años, hubo menos CE en el grupo de terapia hormonal combinada en comparación con el grupo de placebo (66 frente a 95 casos-pacientes), HR = 0.65, intervalo de confianza [CI] del 95% = 0.48 – 0.89, p = 0.007). Esto se correlaciona bien con los 10 de 19 estudios de este artículo que mostraron una disminución de CE con el uso de THM-cc. El otro estudio aleatorizado, pero de etiqueta abierta fue el de Samsioe et al. [3] en el que usaron en 239 mujeres un parche que administraba 50 microgramos de estradiol (E2) con 140 microgramos de acetato de noretisterona (NETA) por día o 2 miligramos de E2 oral con 1 miligramo de NETA al día durante 96 semanas. No tuvieron casos de CE o hiperplasia endometrial. Esto es algo tranquilizador, aunque el estudio incluyó a un número menor de mujeres y en un período de tiempo relativamente corto.
El tercer punto involucra la progesterona micronizada, que se ha vuelto muy popular porque es natural y “bioidéntica”. Muchos médicos creen que se puede sustituir por las progestinas sintéticas para la protección del endometrio. La revisión actual cita dos estudios. El primero es de Fournier et al. [4], que fue un estudio francés de cohorte de 65,630 mujeres con un seguimiento medio de 10.8 años, en el que hubo 301 casos de CE. En comparación con nunca usuarias, el uso de estrógeno + progesterona micronizada se asoció con un mayor riesgo de CE (HR = 1.80, IC 95%: 1.38-2.34) que fue significativamente más marcado con una mayor duración de uso (para ≤5 años, HR = 1.39 (IC 95%: 0.99-1.97); para> 5 años, HR = 2.66 (IC 95%: 1.87-3.77)). Sin embargo, la dosis o el número de días por mes no se preguntó en su cuestionario, por lo que los autores utilizaron la frase, “en las dosis utilizadas en Francia”, para resumir la exposición de los pacientes. El segundo estudio es de Allen et al. [5], conocido como la Investigación Prospectiva Europea sobre el Cáncer y Nutrición, que incluyó a 115,484 mujeres con un seguimiento medio de 9 años que arrojó 601 casos de CE. Entre las usuarias de progesterona micronizada, hubo 26 casos de CE y 2,231 en las no usuarias lo que arrojó una razón de riesgo de 2.42 (IC 95%: 1.53-3.83).
En resumen, en términos de riesgo de CE (y solo riesgo de CE) el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo, la progestina sintética es más segura y reduce el riesgo, y la progesterona micronizada parece no ser equivalente a las progestinas sintéticas. Sin embargo, el poder de esa declaración no está tan bien estudiada como para las preparaciones sintéticas.
Steven R. Goldstein, MD, CCD, NCMP, FAGCOG, FRCOG (H)
Profesor de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Nueva York; Director de Ultrasonido Ginecológico y Co-Director de Densitometría Ósea en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York
Referencias
- Tempfer CB, Hilal Z, Kern P, Juhasz-Boess I, Rezniczek GA. Menopausal Hormone Therapy and Risk of Endometrial Cancer: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2020;12(8):2195.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32781573/ - Chlebowski RT, Anderson GL, Sarto GE, Haque R, et al. Continuous Combined Estrogen Plus Progestin and Endometrial Cancer: The Women’s Health Initiative Randomized Trial. J Natl Cancer Inst. 2015;108(3):djv350.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26668177/ - Samsioe G, Boschitsch E, Concin H, et al.; Estalis 50/140 Study Group. Endometrial safety, overall safety and tolerability of transdermal continuous combined hormone replacement therapy over 96 weeks: a randomized open-label study. Climacteric. 2006;9(6):368-79.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17080587/ - Fournier A, Dossus L, Mesrine S, et al. Risks of endometrial cancer associated with different hormone replacement therapies in the E3N cohort, 1992-2008. Am J Epidemiol. 2014;180(5):508-17.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25008104/ - Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ, et al. Menopausal Hormone Therapy and Risk of Endometrial Carcinoma Among Postmenopausal Women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol. 2010;172(12):1394-403.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20961969/
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