Resumen
Esta investigación del departamento de uroginecología en Atenas es un estudio aleatorio, controlado, cegado sobre el uso de láser Erbium YAG en mujeres postmenopáusicas con prolapso vaginal sintomático en estadio 2 o 3 que habían optado a someterse a una cirugía [1]. Las 30 mujeres del estudio tuvieron una evaluación exhaustiva de sus síntomas mediante varios cuestionarios debidamente validados y mediante una evaluación física utilizando el sistema de puntuación POP-Q (Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos). El criterio de valoración principal, definido como la “tasa de curación objetiva”, fue la proporción de pacientes con POP-Q en estadio 0 o 1. Los criterios de valoración secundarios incluyeron mediciones de todos los puntajes de POP-Q y tasas de curación subjetiva evaluadas por el Cuestionario Corto de Estrés del Piso Pélvico [PFDI-20], Cuestionario corto de impacto del suelo pélvico [PFIQ-7] y el Cuestionario de Impresión global de mejoría del paciente [PGI-I]. Las mujeres fueron aleatorizadas a recibir terapia con láser (n = 15) o un grupo de espera vigilante (n = 15) a quienes no se les ofreció ninguna terapia adicional, como entrenamiento de los músculos del piso pélvico o un pesario. La terapia con láser se realizó con el láser Er:YAG (Intimalase Fotona SMOOTHTM), y todas las mujeres del grupo de láser recibieron un tratamiento a intervalos mensuales durante tres meses consecutivos. Todos los tratamientos fueron realizados por un médico independiente con experiencia y cegado para el objetivo del estudio. Los resultados en ambos grupos se evaluaron al inicio y 4 meses después del inicio. La evaluación POP-Q fue realizada por otro médico independiente que estaba cegado para la asignación de grupo de las participantes. Los cuestionarios de resultados informados por las pacientes, como se indicó anteriormente, se completaron al inicio del estudio y a los 4 meses.
El estudio encontró que después de tres tratamientos con láser Er:YAG, no hubo mejoría en la anatomía pélvica según la evaluación POP-Q, y ninguna de las participantes en este estudio se curaron de manera objetiva o subjetivamente después de las terapias con láser. No hubo cambios en los resultados informados por las pacientes, y los resultados de la terapia con láser no fueron diferentes de los del grupo de espera vigilante. Ninguna participante reportó eventos adversos. Los autores concluyen que los resultados de su estudio no apoyan el uso del láser Er:YAG intravaginal como una opción terapéutica en pacientes postmenopáusicas con POP sintomático.
Comentario
Este es un estudio bien realizado de mujeres que habían documentado un prolapso que era lo suficientemente molesto como para justificar una corrección quirúrgica. En otras palabras, era clínicamente significativo para ellas. El láser no hizo ninguna diferencia en su prolapso ni en sus síntomas. El estudio fue realizado por un reconocido centro de uroginecología que utiliza el láser con regularidad y ha publicado anteriormente sobre su uso para el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) [2]. No hubo financiación comercial y el operador y el evaluador estaban cegados al protocolo del estudio. Los parámetros medidos fueron los recomendados por la Sociedad Internacional de Continencia y la Asociación Internacional de Uroginecología.
El uso del láser en ginecología se está generalizando, pero como se destaca en nuestro reciente editorial de la revista Climacteric [3], incluso para la atrofia urogenital o SGM, la evidencia aún no es suficiente para respaldar su aplicación generalizada. Sin embargo, esto no ha impedido que el láser se utilice y comercialice cada vez más para este y otros problemas ginecológicos como la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), el prolapso de órganos pélvicos (POP), el síndrome de relajación vaginal y el liquen escleroso. La evidencia para la IUE se revisa en la última edición de Climacteric [4] y en otros lugares [5]. Para el POP, la evidencia es muy débil y se basa principalmente en un estudio [6]. Por lo tanto, el estudio actual es una adición significativa a la literatura.
Las limitaciones del estudio (muestra pequeña, seguimiento corto y falta de grupo placebo) son exploradas por los autores que concluyen, razonablemente en mi opinión, que es poco probable que hayan afectado sustancialmente los resultados. Dado que el estudio anterior encontró beneficios en un mes [6], es lógico concluir que cualquier impacto en este estudio se esperaría después de tres sesiones de láser. Los autores exploran las razones por las que sus resultados difieren del estudio anterior. El estudio inicial examinó a mujeres postmenopáusicas con una queja principal de SGM y que tenían concomitante POP leve. Esta es una categoría clínica muy diferente de mujeres a las que se presentan con una queja principal de POP sintomático que ya han recibido una terapia conservadora estándar (por ejemplo, ejercicios del piso pélvico) y optan por la cirugía. No está claro si los resultados del estudio anterior se debieron al efecto del láser sobre el SGM o el prolapso en sí. Dado el modo relativamente superficial de acción del láser es posible que éste pueda mejorar el tejido conectivo que recubre cualquier prolapso, pero es poco probable que tenga algún efecto sobre los defectos estructurales más profundos que son parte integral de la fisiopatología de un prolapso establecido. Si el láser podría tener o no un rol potencial en las mujeres con POP asintomático leve y quizás prevenir la progresión o el deterioro de su gravedad es especulativo y necesitaría un análisis adicional mediante estudios realizados adecuadamente. Cualquiera de estos estudios deberá incluir la evaluación de la terapia con láser junto a o en combinación con otras terapias conservadoras estándar (es decir, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico). La intervención quirúrgica para el POP, por supuesto, tiene sus riesgos [7], por lo que cualquier cosa en la vía clínica que pueda prevenir el deterioro merece un estudio más a fondo. Este rol potencial del láser es independiente del tratamiento pretendido del llamado “síndrome de relajación vaginal” o “rejuvenecimiento vaginal”, que son términos arbitrarios sin un significado claramente definido y con un énfasis más en la función sexual [8,9]. Hasta que estos términos tengan definiciones claramente estandarizadas con criterios de diagnóstico y fisiopatología explicables, no tendrán una base científica y seguirán siendo principalmente un eslogan de mercadeo para las empresas de láser.
En general, este estudio pequeño y bien realizado demuestra que la terapia con láser vaginal no tiene ningún rol en el manejo del POP sintomático. Destaca la importancia de esperar estudios independientes apropiados antes de adoptar nuevas terapias para una afección determinada. Aún está por verse si la terapia con láser vaginal tiene algún rol para el tratamiento inicial del POP.
Tim Hillard
Consultor Ginecólogo
Hospital Universitario Dorset, Poole, Reino Unido
Referencias
- Athanasiou S, Pitrrantouni E, Cardozo L et al. Can pelvic organ prolapse in postmenopausal women be treated with laser therapy? Climacteric. 2021;24(1):101-106.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32720552/ - Athanasiou S, Pitsouni E, Grigoriadis T, et al. Microablative fractional CO2 laser for the genitourinary syndrome of menopause: Up to 12-month results. Menopause. 2019;26:248–55.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252804/ - Hillard TC & Nappi R. The Heat is on. Climacteric. 2020;23(sup1):S1-S2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33124451/ - Hillard TC. Lasers in the era of evidence based medicine. Climacteric. 2020;23(sup1):S6-S10.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33124459/ - Robinson D, Flint R, Veit-Rubin N, et al. Is there enough evidence to justify the use of laser and other thermal therapies in female lower urinary tract dysfunction? Report from the ICI-RS 2019. Neurol Urodyn 2020;39(Suppl 3):S140–S147.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32040871/ - Ogrinc UB, Sencar S. Non-ablative vaginal erbium YAG laser for the treatment of cystocele. It J Gynecol Obstet. 2017;29(1):19-25.
http://italianjog.com/numeri/mar-vol29-n1/Ogrinc.pdf - Baessler K, Christmann-Schmid C, Maher C, et al. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD013108.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30121956/ - Shobeiri SA, Kerkhof MH, Minassian VA, et al. IUGA Committee opinion: laser-based vaginal devices for treatment of stress urinary incontinence, genitourinary syndrome of menopause, and vaginal laxity. Int Urogynecol J. 2019;30(3):371-6.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30523374/ - Jha S, Hillard T. Energy devices in vaginal therapy. Obstetrician Gynaecologist. 2019;21:233–6.
https://doi.org/10.1111/tog.12605.
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