Resumen
En las mujeres las concentraciones de testosterona en sangre disminuyen durante los años reproductivos y alcanzan un nadir en la 7ª década, tras lo cual las concentraciones aumentan y se restablecen como el de las mujeres en edad reproductiva en la 8ª década. El presente estudio que comentaré [1], que fue un sub-estudio de cohorte prospectivo del ensayo aleatorizado longitudinal ASPREE, tuvo como objetivo establecer la asociación entre la concentración de testosterona en sangre y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes (ECAI) y mortalidad por todas las causas en mujeres sanas de edad avanzada. Las participantes elegibles eran mujeres de al menos 70 años de Australia con cognición no deteriorada, sin EACAI previos y con una esperanza de vida de al menos 5 años. Las mujeres que utilizaban terapia hormonal o de esteroides no fueron elegibles para su inclusión. Las concentraciones de esteroides sexuales se midieron con cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem, mientras que la globulina fijadora de hormona esteroidea (SHBG) se midió con un inmunoensayo. Los resultados se dividieron en cuatro cuartiles y se compararon las concentraciones más bajas y más altas. Los criterios de valoración primarios fueron el riesgo de ECAI y la mortalidad por cualquier causa. Las asociaciones con las concentraciones de esteroides sexuales se evaluaron mediante una regresión de riesgos proporcionales de Cox que incluyó la edad, el índice de masa corporal, el hábito de fumar, el consumo de alcohol, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, la función renal alterada y la asignación de tratamientos en el ensayo Aspree (aspirina frente a placebo). Un total de 5,535 mujeres fueron incluidas en el análisis final. La mediana de edad en el momento del ingreso al estudio fue de 74.0 años (rango intercuartílico [RIC] 71,7-77.7). Durante una mediana de seguimiento de 4.4 años (24,553 años-persona) 144 (2.6%) mujeres tuvieron un primer ECAI (incidencia 5.9 por 1,000 años-persona). Durante una mediana de 4.6 años (RIC 3.8-5.6) de seguimiento (25,295 años-persona) murieron 200 (3.6%) de las 5,535 mujeres, dando una tasa de incidencia de 7.9 por 1,000 años-persona. En los modelos totalmente ajustados, las concentraciones más altas de testosterona se asociaron a una menor incidencia de ECAI (cuartil 4 frente a cuartil 1 HR 0.57 [IC 95%: 0.36-0.91], al igual que las concentraciones más altas de DHEA (cuartil 4 frente a cuartil 1 0.61 [IC 95%: 0.38-0.97]. En el caso de la estrona, se observó un menor riesgo de ECAI sólo para el cuartil 2 en comparación con el cuartil 1. No se observó ninguna asociación entre la SHBG y los ECAI ni entre ninguna hormona o SHBG y la mortalidad por todas las causas. Las concentraciones sanguíneas de testosterona y DHEA por encima del cuartil más bajo en las mujeres mayores se asociaron con los primeros ECAI. Dado que los efectos fisiológicos de la DHEA están mediados a través de sus metabolitos esteroides, si estos hallazgos se replicaran, se justificarían los ensayos que investigan la terapia de testosterona para la prevención primaria de eventos de enfermedad cardiovascular isquémica en mujeres mayores.
Comentario
El presente estudio demostró que, entre las mujeres australianas postmenopáusicas sanas de 70 años o más, las concentraciones sanguíneas de testosterona y DHEA por encima del cuartil más bajo se asociaron con casi la mitad del riesgo de ECAI, independientemente de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular. No se observó ninguna asociación consistente entre los niveles circulantes de estrona (el principal estrógeno postmenopáusico circulante) y los ECAI, a pesar de que la DHEA es el precursor tanto de la estrona como de la testosterona. La aparición temprana del aparente efecto protector tanto de la testosterona como de la DHEA y el hecho de que los resultados para el cuartil 2 – 4 tendieran a seguir juntos sugiere que los beneficios observados para el cuartil 2 en comparación con el del cuartil 1 no fueron mejorados adicionalmente por concentraciones más altas de testosterona o DHEA. Estos resultados sugieren que, en las mujeres postmenopáusicas de edad avanzada, no hay ningún beneficio cardiovascular derivado de los niveles endógenos más elevados de estrona y que los niveles más elevados de testosterona y DHEA no se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y, de hecho, pueden ofrecer protección cardiovascular.
Se ha hablado mucho de la “ventana de oportunidad” para el uso de estrógenos exógenos para la cardioprotección en mujeres postmenopáusicas, con datos consistentes de estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorios en mujeres recientemente menopáusicas que sugieren beneficios que no se observan cuando la terapia con estrógenos se inicia más de 20 años después del último período menstrual. Tal vez no sea el caso de la terapia con testosterona exógena, pero las investigaciones futuras deberán responder a esta pregunta antes de que se acepte en la práctica clínica su uso para esta indicación en mujeres postmenopáusicas de edad avanzada. Este interesante estudio plantea muchas interrogantes, la primera de las cuales es la posibilidad de que estos datos se reproduzcan en otras poblaciones de mujeres postmenopáusicas de edad avanzada. Si ese fuere el caso, será fascinante seguir nuevas investigaciones para comprobar la hipótesis de que la terapia con testosterona exógena administrada a mujeres postmenopáusicas sanas en diversas etapas de la vida postmenopáusica puede ofrecer beneficios cardiovasculares. Mientras tanto, es importante recordar que la única indicación actual para el uso de la terapia de testosterona en mujeres postmenopáusicas es para el alivio del trastorno del deseo sexual hipoactivo y, entonces, sólo después de una evaluación biopsicosocial exhaustiva [2].
Prof. Rodney Baber, B Pharm, MB, BS, FRCOG, FRANZCOG
Departamento de Endocrinología Ginecológica,
Profesor de Obstetricia & Ginecología
Facultad de Medicina y Salud, La Universidad de Sídney, Australia
Past Presidente de la IMS y Actual Editor en Jefe de Climacteric
Referencias
- Islam RM, Bell RJ, Handelsman DJ, et al. Associations between blood sex steroid concentrations and risk of major adverse cardiovascular events in healthy older women in Australia: a prospective cohort substudy of the ASPREE trial. Lancet Healthy Longev. 2022;3(2):e109-e118. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35252940/
- Davis SR, Baber R, Panay N, et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. 2019;22(5):429-434. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474158/
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