Resumen
Recientemente, Lotz y colegas [1] comunicaron los resultados de un estudio retrospectivo realizado en 17 mujeres con menopausia prematura (espontánea o inducida) que se habían sometido a un trasplante de tejido ovárico para restaurar su fertilidad, y a las que se les diagnosticó endometriosis durante el trasplante laparoscópico. Los autores estaban interesados en determinar cómo podrían explicarse las lesiones endometriósicas tras el tratamiento citotóxico y la menopausia prematura, y si la endometriosis afecta a las tasas de embarazo. Durante la intervención quirúrgica, se comprobó que doce mujeres tenían endometriosis en estadio I y cinco en estadio II según la clasificación de la rASRM; se extirparon completamente los focos de endometriosis y se trasplantó tejido ovárico al peritoneo pélvico. De las 17 mujeres con endometriosis, 4 presentaban quejas de dismenorrea, pero ninguna informó de dolor pélvico generalizado o dispareunia. Antes del trasplante, cuatro mujeres habían tomado terapia hormonal sustitutiva, cuatro anticonceptivos orales y dos tamoxifeno. Tras el trasplante de ovarios, la tasa de embarazo fue del 41.2% y la de nacidos vivos del 35.3%. El embarazo se produjo en tres casos tras una concepción espontánea y en cuatro mujeres tras un ciclo natural de IVF/ICSI. Los investigadores concluyeron que existe una asociación poco investigada entre la endometriosis en las mujeres que entran en la menopausia prematura o temprana, ya sea después de un tratamiento gonadotóxico o debido a una insuficiencia ovárica primaria, y recomendaron que los especialistas deben ser conscientes de esta condición, ya que cada vez más mujeres utilizarán el trasplante de tejido ovárico criopreservado como una opción para cumplir su deseo de tener hijos.
Comentario
En el presente estudio se analizaron los datos del trasplante de tejido ovárico utilizado para restaurar la fertilidad en mujeres que habían experimentado una menopausia prematura (espontánea o debida a un tratamiento gonadotóxico). Khattak y colaboradores [2] han afirmado que la técnica de congelación de tejido ovárico para su posterior trasplante ha evolucionado en los últimos 20 años, con una tasa de embarazo conjunta del 37% (IC 95%: 32-43%) y una tasa de nacidos vivos del 28% (IC 95%: 24-34%) [2]. En el presente comentado estudio, de un total de 82 mujeres, se seleccionaron las que tenían endometriosis (n=17) y luego se evaluaron los datos. Personalmente, creo que se trata de una interesante idea de estudio de investigación.
La endometriosis es una enfermedad enigmática y cuando se presenta en las mujeres durante la transición menopáusica, implica mecanismos complejos. Todavía no está claro si se trata de una recidiva o continuación de una enfermedad anterior o de una afección de novo [3].
Dos pacientes habían tomado tamoxifeno durante 5-7 años antes del trasplante de tejido ovárico y en el momento de la cirugía para el trasplante se les diagnosticó endometriosis. El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos, es un antagonista en las células mamarias, pero tiene un efecto agonista en el útero, lo que puede ser la causa de la endometriosis. La exacerbación de la endometriosis debida al tamoxifeno ha sido abordada anteriormente por Rose y otros [4], quienes informaron del caso de una mujer de 41 años con antecedentes de endometriosis a la que se le diagnosticó un carcinoma de mama y que fue tratada con tamoxifeno. Además, algunas mujeres toman terapia hormonal, lo que puede desencadenar la aparición de endometriosis, como informaron Zanello y colegas [5] en una revisión de la literatura sobre la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopáusicas con antecedentes de endometriosis.
En el presente comentado estudio se encontró que la tasa de embarazo en mujeres con endometriosis que se sometieron a un trasplante de tejido ovárico fue del 41.2% y la tasa de nacidos vivos fue del 35.3%. Por el contrario, en un meta-análisis de Khattak y colaboradores [2] sobre los resultados del trasplante de tejido ovárico se encontraron tasas más bajas de embarazo (37%) y de nacidos vivos (28%). Parece que la tasa de embarazo en las mujeres con endometriosis que se someten a un trasplante de tejido ovárico podría ser mayor que la de las mujeres normales. A pesar de ello, un amplio estudio de cohortes de mujeres en edad reproductiva descubrió que el riesgo de infertilidad se duplicaba en las mujeres con endometriosis en comparación con las que no la padecían [6].
En el presente estudio [1], las 17 mujeres tenían endometriosis en estadio I/II y lesiones visibles que fueron extirpadas durante el trasplante laparoscópico de tejido ovárico, por lo que se sospecha que la tasa de embarazo de las mujeres con endometriosis es de hecho más alta que la de las que no tienen la enfermedad. Los datos del presente comentado estudio se ven reforzados por los resultados del meta-análisis de dos ensayos controlados aleatorios (n = 444) que muestran que la ablación o la resección laparoscópica de la endometriosis mínima y leve aumentan las tasas de embarazo y de nacidos vivos en comparación con la laparoscopia diagnóstica [7]. Sin embargo, esto no es del todo cierto. Para ponerlo de relieve, Dietl y colegas [8] informaron del primer embarazo y nacimiento vivo logrados tras un trasplante de tejido ovárico descongelado y recongelado en una mujer tratada con quimioterapia que posteriormente se sometió a una intervención quirúrgica por endometriosis. Debido a la extensa endometriosis pélvica, el tejido ovárico tuvo que ser congelado dos veces. La quimioterapia y la endometriosis comprometen la reserva ovárica y la fertilidad por varios mecanismos; de ahí que el tratamiento primario de la endometriosis se convierta en un aspecto importante. De la situación anterior, surge la idea de que el tejido descongelado no puede ser trasplantado inmediatamente y debe ser recongelado hasta el siguiente intento después de haber tratado la endometriosis [8].
En conclusión, los investigadores deben llevar a cabo más investigaciones, con un tamaño de muestra mayor, para responder a algunas preguntas clínicas y evaluar mejor la asociación entre la endometriosis y la menopausia prematura en las mujeres que han recibido tratamiento gonadotóxico.
Hendy Hendarto, MD, PhD
Sociedad de Menopausia PERMI de Indonesia
Departamento de Obstetricia & Ginecología
Facultad de Medicina, Universitas Airlangga
Hospital General Académico Dr Soetomo, Surabaya, Indonesia
Referencias
- Lotz L, Dietl A, Hoffmann I, et al. Endometriosis in women undergoing ovarian tissue transplantation due to premature menopause after gonadotoxic treatment or spontaneous premature ovarian failure. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101(7):771–778.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35514095/ - Khattak H, Malhas R, Craciunas L, et al. Fresh and cryopreserved ovarian tissue transplantation for preserving reproductive and endocrine function: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Hum Reprod Update. 2022;28(3):400-416.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35199164/ - Secosan C, Balulescu L, Brasoveanu S, et al. Endometriosis in Menopause—Renewed Attention on a Controversial Disease. Diagnostics (Basel). 2020;10(3):134.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32121424/ - Rose PG, Alvarez B, Maclennan GT. Exacerbation of endometriosis as a result of premenopausal tamoxifen exposure. Am J Obstet Gynecol.2000;183(2):507-508.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10942499/ - Zanello M, Borghese G, Manzara F, et al. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature.Medicina (Kaunas) 2019;55(8):477.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31416164/ - Prescott J, Farland LV, Tobias DK, et al. A prospective cohort study of endometriosis and subsequent risk of infertility. Hum Reprod.2016;31(7):1475– 82.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27141041/ - Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Farquhar C, Koninckx PR, Olive D. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;CD001398.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091519/ - Dietl AK, Dittrich R, Hoffmann I, et al. Does it make sense to refreeze ovarian tissue after unexpected occurrence of endometriosis when transplanting the tissue? J Ovarian Res. 2022;15(1):53.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35513873/
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