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Resumen

Hayes y colaboradores [1] informaron recientemente de un estudio cuyo objetivo era examinar los riesgos comparativos de las vacaciones farmacológicas después de un tratamiento con bisfosfonatos orales a largo plazo (≥3 años, con una adherencia del 80%). Se trató de un estudio de cohortes basado en la población que utilizó bases de datos administrativas de asistencia sanitaria de toda la provincia que proporcionaban una cobertura completa a 120,000 residentes de Ontario de 65 años o más.  Los datos se recopilaron entre noviembre de 2000 y marzo de 2020 en aquellos que habían recibido un tratamiento de risedronato a largo plazo y unas vacaciones farmacológicas, emparejados 1:1 con los que habían recibido un tratamiento de alendronato a largo plazo y unas vacaciones farmacológicas. El resultado primario fue la fractura de cadera en un plazo de 3 años después de un período de constatación de al menos 120 días, con la exclusión de aquellos que murieron, tuvieron una fractura de cadera o vertebral, entraron a cuidado a largo plazo, o comenzaron otra terapia de osteoporosis durante esta ventana de tiempo de 120 días. Los análisis secundarios incluyeron un seguimiento más corto y estimaciones específicas por sexo. Un total de 25,077 pares emparejados por puntuación de propensión fueron elegibles (edad media de 81 años; 81% mujeres). Las tasas de fractura de cadera fueron más elevadas entre las vacaciones de risedronato que de alendronato (12.4 y 10.6 eventos, respectivamente, por cada 1,000 pacientes-año). La asociación se atenuó con las vacaciones farmacológicas más cortas (1 año: HR, 1.03 [IC del 95%, 0.85-1.24]; 2 años: HR, 1.14 [IC del 95%, 0.96-1.32]). Por último, los investigadores concluyeron que las vacaciones farmacológicas tras el tratamiento a largo plazo con risedronato se asociaron a un pequeño aumento del riesgo de fractura de cadera en comparación con las vacaciones farmacológicas con alendronato. Los autores señalaron que utilizaron datos administrativos de asistencia sanitaria que no contenían ciertos factores de riesgo de fractura importantes, que por tanto no se incluyeron en los análisis del estudio.

Comentario

Entre las preguntas más importantes relacionadas con la terapia farmacológica crónica se encuentran las siguientes: ¿se debe tomar el tratamiento de por vida? ¿O hay que dejarlo después de un tiempo, y si es así, cuándo? Los bisfosfonatos son los medicamentos fundamentales para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Su efecto sobre la resistencia ósea comienza lentamente tras el inicio de la terapia y se acumula a lo largo de varios años, para luego estabilizarse [2]. El estudio de Hayes y colaboradores [1] no tenía como objetivo recoger datos sobre fracturas en la fase de tratamiento activo. Por otra parte, existe una preocupación relacionada con los posibles efectos secundarios de esta terapia [3]. La osteonecrosis de la mandíbula se produce con poca frecuencia (1 de cada 10,000-100,000 pacientes-año), y un riesgo dependiente de la duración de las fracturas subtrocantéricas o de la diáfisis del fémur con características radiológicas atípicas se hace evidente después de 2 a 3 años de tratamiento, con una incidencia de aproximadamente 1 de cada 1,000 pacientes después de 8 a 10 años de tratamiento. A pesar de la infrecuente ocurrencia de tales eventos adversos, esto sirve como razón para interrumpir el tratamiento después de 5 a 7 años y entrar en lo que ha recibido el apodo de “vacaciones del medicamento”. La otra cuestión a tener en cuenta es el hecho de que la protección contra las fracturas disminuye lentamente (a lo largo de 1-5 años) cuando se interrumpe el tratamiento. Esta es la razón por la que se necesitan estudios poblacionales, como el de Hayes et al. [1]. No creo que los datos que comparan el alendronato con el risedronato sean tan importantes, ya que como los propios autores han afirmado “enfatizamos que nuestros resultados no indican que el tratamiento con alendronato deba ser preferido al tratamiento con risedronato”. Los hallazgos importantes son los relacionados con el efecto del periodo de vacaciones del fármaco sobre el riesgo de fractura. Durante los 3 años de seguimiento, el 3.3% de todos los pacientes sufrió una fractura de cadera (11.5 fracturas de cadera por cada 1,000 personas-año).

Por lo tanto, tanto el tratamiento con bisfosfonatos como las vacaciones farmacológicas tienen pros y contras, y en todos y cada uno de los pacientes deben sopesarse todos estos factores frente al grado individual de riesgo de fractura, y tomar una decisión racional sobre si se debe suspender el tratamiento y durante cuánto tiempo. La declaración de posición de la NAMS de 2021 [3] incluye información detallada sobre esta compleja cuestión y resume las opciones para la estrategia a seguir posterior a la suspensión del fármaco en pacientes de alto riesgo de la siguiente manera “se recomienda continuar con el bisfosfonato o cambiar a denosumab o a un agente osteoanabólico”.

Amos Pines, MD
Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel-Aviv, Israel

 

Referencias

  1. Hayes KN, Brown KA, Cheung AM, Kim SA, Juurlink DN, Cadarette SM. Comparative Fracture Risk During Osteoporosis Drug Holidays After Long-Term Risedronate Versus Alendronate Therapy: A Propensity Score-Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2022;175(3):335-343.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35007149/
  2. Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(4):1555-65.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20173017/
  3. Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: The 2021 Position Statement of The North American Menopause Society’’ Editorial Panel. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021;28(9):973-997.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34448749/

 

 


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