Resumen
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicó en 2016 una recomendación sobre el uso de estatinas para la prevención primaria [1]. Ahora, el grupo de trabajo ha encargado una nueva revisión de las evidencias sobre los beneficios y los daños de las estatinas como base para una actualización de las directrices de 2016 [2]. En la revisión se incluyeron 26 estudios, 23 ensayos aleatorios y tres estudios observacionales. Desde la revisión de 2016, solo hubo un nuevo ensayo, pero se dispuso de datos separados de prevención primaria de algunos otros estudios. El principal hallazgo fue que existe una certeza moderada de que el uso de estatinas ofrece un beneficio neto moderado (en términos de reducción del riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) y de mortalidad por todas las causas) para los adultos de entre 40 y 75 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, pero que tienen al menos un factor de riesgo de ECV y un riesgo estimado de 10 años de un evento de ECV de al menos el 10% [3]. Esta recomendación no se aplica a las personas con un nivel de colesterol LDL superior a 4.92 mmol/L, a las que padecen hipercolesterolemia familiar ni a los adultos mayores de 75 años. El USPSTF también recomienda que se considere el uso de estatinas en adultos de 40 a 75 años sin antecedentes de ECV y con al menos un factor de riesgo de ECV y un riesgo estimado de ECV a 10 años de entre el 7.5 y el 10%.
Comentario
El mensaje principal de la recomendación del USPSTF de 2022 sobre el uso de estatinas para la prevención primaria no ha cambiado esencialmente con respecto al de 2016. Sin embargo, los beneficios estimados del tratamiento con estatinas se habían “atenuado ligeramente”. Esto se debe a que, con la inclusión de los nuevos datos, la reducción global estimada del riesgo de mortalidad por ECV era menor y ya no era estadísticamente significativa. Sin embargo, la principal recomendación de intervención sigue siendo para las personas de entre 40 y 75 años con al menos un factor de riesgo de ECV y un riesgo estimado de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años de al menos el 10%. Es comprensible que los clínicos ocupados sigan las recomendaciones de tratamiento procedentes de un organismo como el USPSTF, sin embargo, varios de los comentarios publicados sobre las nuevas recomendaciones son dignos de consideración [4]. Un editorial cuestionó la premisa de la prevención primaria con estatinas, dado que la nueva revisión sistemática no muestra una reducción estadísticamente significativa del riesgo de mortalidad cardiovascular [5]. Los autores también cuestionaron el uso de ecuaciones de cohortes agrupadas utilizadas para estimar el riesgo de un evento a 10 años, dado que los datos en los que se basan son antiguos (de los años 60 a los 80), incluyen principalmente a hombres y no reflejan las mejoras recientes en las tasas de eventos de ECV. Los mismos autores destacaron que 19 de los ensayos incluidos en la revisión sistemática del USPSTF estaban patrocinados por la industria.
Otro comentario también abordó la cuestión de las categorías de riesgo a 10 años [6]. Dado que los individuos con el mayor riesgo absoluto subyacente son los que más se benefician de una intervención, es comprensible que la recomendación más fuerte para la intervención es para los individuos con mayor riesgo de un evento cardiovascular. Sin embargo, los autores sostienen que el uso de una evaluación del riesgo basada en la probabilidad de un evento en un plazo de 10 años puede perjudicar a algunos grupos. Utilizan como ejemplo a una mujer de mediana edad con un nivel elevado de colesterol LDL que podría no cumplir el criterio de riesgo a 10 años, pero que probablemente tendría un riesgo del 50% de sufrir un evento cardiovascular a lo largo de su vida. Esperar a que esa mujer alcance el umbral de riesgo de 10 años no parece encajar con el concepto de prevención primaria.
Una comparación de las recomendaciones del USPSTF con las directrices de otros organismos (la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología) puso de relieve que esos organismos incluyen otras consideraciones junto con el riesgo de 10 años de un evento, incluidos los factores que aumentan el riesgo, que, de manera importante para las mujeres, incluye la menopausia prematura [7].
Más allá de la discusión sobre la idoneidad del enfoque para evaluar el riesgo cardiovascular, ya se sabe que las mujeres elegibles para el tratamiento con estatinas según las directrices son menos propensas a utilizar el tratamiento con estatinas que los hombres, lo que parece ser una combinación tanto de un menor número de mujeres a las que se les prescribe el tratamiento como de una mayor probabilidad de que las mujeres rechacen o interrumpan el tratamiento lipídico [8].
En 2019, el Lancet creó una comisión sobre mujeres y enfermedades cardiovasculares [9]. Esto se hizo en el contexto de que la ECV es la principal causa de muerte en las mujeres, aunque estas tienen menos probabilidades que los hombres de ser diagnosticadas a tiempo o de recibir una intervención oportuna. El informe de la comisión de 2021 [10] destacó que el enfoque de la ECV en las mujeres sigue viéndose obstaculizado por un conocimiento inadecuado del riesgo de ECV en las mujeres y su evaluación.
Los médicos que participan en el tratamiento de la salud de las mujeres tienen la oportunidad de “evaluar y capacitar a las mujeres para reconocer el riesgo de ECV” [10], así como de abogar por una mayor investigación sobre la evaluación del riesgo de ECV que incluya consideraciones específicas por sexo.
Robin Bell, MD
Subdirectora del Programa de Investigación sobre la Salud de la Mujer, Escuela de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad de Monash, Melbourne, Australia
Referencias
- US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;316(19):1997-2007.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27838723/ - Chou R, Cantor A, Dana T, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;328(8):754-771.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997724/ - US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(8):746-753.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997723/ - Stiles S. ‘Conservative’ USPSTF Primary Prevention Statin Guidance Finalized: medscape; 2022. Available at:
https://www.medscape.com/viewarticle/979686#vp_3. - Habib AR, Katz MH, Redberg RF. Statins for Primary Cardiovascular Disease Prevention: Time to Curb Our Enthusiasm. JAMA Intern Med. 2022;182(10):1021-1024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997985/ - Navar AM, Peterson ED. Statin Recommendations for Primary Prevention: More of the Same or Time for a Change? JAMA. 2022;328(8):716-718.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997751/ - Stone NJ, Greenland P, Grundy SM. Statin Usage in Primary Prevention-Comparing the USPSTF Recommendations With the AHA/ACC/Multisociety Guidelines. JAMA Cardiol. 2022 Aug 23. doi: 10.1001/jamacardio.2022.2851.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35998005/ - Nanna MG, Wang TY, Xiang Q, et al. Sex Differences in the Use of Statins in Community Practice. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(8):e005562.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31416347/ - Mehran R, Vogel B, Ortega R, Cooney R, Horton R. The Lancet Commission on women and cardiovascular disease: time for a shift in women’s health. Lancet. 2019;393(10175):967-968.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30765122/ - Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-2438.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34010613/
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