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Resumen

La atrofia urogenital afecta a más de la mitad de las mujeres después del cáncer de mama (CM) y en esta población hay reticencia al uso de estrógenos locales. Las terapias libres de hormonas como el láser intravaginal y los supositorios de ácido hialurónico han demostrado producir alivio de los síntomas en mujeres con CM y atrofia urogenital. Sin embargo, no se han probado entre sí. En este sentido, Gold y colaboradores [1] han publicado recientemente los datos de un ensayo controlado aleatorizado destinado a comparar estas modalidades no hormonales en mujeres con atrofia urogenital tras un CM. Para el efecto, asignaron aleatoriamente a 43 mujeres (de 49 a 58 años, con una media de edad de 54) con atrofia urogenital y antecedentes de CM, a recibir terapia láser intravaginal (n=22, 2 sesiones con un mes de separación) o supositorios de ácido hialurónico (n=21, 3 veces/semana de forma continuada durante tres meses). El criterio de valoración principal fue la puntuación del Índice de Salud Vaginal (ISV) al cabo de 3 meses. Los criterios de valoración subjetivos secundarios fueron molestia subjetiva evaluada en una escala de valoración numérica para todos los dominios de atrofia urogenital, calidad de vida, salud sexual y síntomas de prolapso de órganos pélvicos, siempre utilizando cuestionarios validados. Después de 3 meses, las puntuaciones de. ISV mejoraron significativamente en ambos grupos, sin que se observaran diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. También se observó una mejoría significativa en ambos grupos en cuanto a las molestias subjetivas de la atrofia urogenital, la calidad de vida y la salud sexual, sin que se observaran diferencias significativas entre ambos grupos. Los autores concluyen que tanto la terapia láser intravaginal como los supositorios de ácido hialurónico fueron opciones de tratamiento eficaces para las mujeres que padecían atrofia urogenital después del CM.

Comentario

La atrofia vulvovaginal (AVV) es una involución de las mucosas y tejidos de la vulva y la vagina causada por la disminución de estrógenos que se produce en la mujer durante la transición menopáusica [2,3]. Estas modificaciones suelen asociarse a la ausencia de actividad sexual y/o a disfunciones sexuales femeninas [4,5]. Las pacientes con AVV se quejan de ardor y secreciones vaginales, picor, sequedad, irritación, disuria y dispareunia [6]. El tratamiento de la AVV es un problema importante para la mujer postmenopáusica, y especialmente para las mujeres con afecciones co-mórbidas como el CM. De hecho, se ha informado que los síntomas empeoran en las mujeres con CM manejadas con quimioterapia o terapia anti-hormonal [7]. La atrofia urogenital afecta a más del 50% de las mujeres después del CM y, existe, entre estas pacientes reticencia a utilizar estrógenos locales. A pesar de los diferentes tratamientos disponibles, la erradicación del problema no es factible con las opciones actuales disponibles. En el presente estudio comentado, Gold y colaboradores [1], comunicaron los datos de 43 mujeres (con edades comprendidas entre 49 y 58 años – media de 54) con atrofia urogenital y antecedentes de CM que recibieron terapia láser intravaginal (2 ciclos en el plazo de 1 mes) o supositorios de ácido hialurónico (3 veces/semana de forma continuada durante tres meses). Los autores [1] observaron que, al cabo de 3 meses, las puntuaciones del ISV mejoraron significativamente en ambos grupos, sin que se observaran diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. También se observó una mejoría significativa en ambos grupos en cuanto a las molestias subjetivas de la atrofia urogenital, la calidad de vida y la salud sexual, sin que se observaran diferencias significativas entre ambos grupos. El aumento del número de fibras elásticas tras el tratamiento con láser para el rejuvenecimiento cutáneo se ha descrito anteriormente. Algunos estudios han descrito la mejora de la atrofia epitelial, el aumento de la celularidad, el incremento de células fusiformes (fibroblastos y miofibroblastos) y la neovascularización [8]. Por otra parte, el ácido hialurónico estimula la síntesis de colágeno y elastina, lo que mejoraría la sequedad de la mucosa vaginal. Los resultados de Gold y colaboradores [1] parecen favorecer el ácido hialurónico como opción similar al tratamiento con láser. De hecho, a los 3 meses la puntuación ISV había mejorado significativamente en ambos grupos. También se observó una mejoría significativa en ambos grupos en cuanto a las molestias subjetivas de la atrofia urogenital, la calidad de vida y la salud sexual, sin diferencias significativas entre el tratamiento con láser o con ácido hialurónico. Este estudio muestra una mejoría significativa de cualquier síntoma relacionado con la atrofia urogenital, tanto tras el tratamiento con láser intravaginal como con la terapia de supositorios de ácido hialurónico, sin que se observaran diferencias entre los grupos de tratamiento.

Se ha reportado que la sequedad vaginal y la dispareunia son los síntomas más molestos, lo que concuerda con una revisión sistemática reciente [9]. En un estudio, Salvatore y colaboradores [10], publicaron uno de los primeros artículos sobre el tratamiento de la atrofia urogenital con láser de CO2, mostrando una mejora significativa después de 12 semanas. El láser de CO2 también se ha investigado para el tratamiento de la atrofia urogenital en mujeres con CM, y de forma similar a los datos del presente trabajo comentado, mostró una mejora significativa de los síntomas [11]. En este estudio, la conclusión fue que, en las supervivientes de CM con síndrome genitourinario de la menopausia, la función sexual femenina mejoró tras la terapia fraccionada con láser de CO2. En cuanto a la incontinencia urinaria, podría ser necesario analizar mejor los datos en detalle para determinar si el tratamiento tuvo éxito o sólo fue estadísticamente significativo. Se necesitarán más investigaciones a este respecto.

Una limitación del presente ensayo comentado [1] es el seguimiento relativamente breve.  Serán necesarios más estudios para evaluar los resultados a largo plazo. Se necesitan al menos tres sesiones de láser para obtener los mejores resultados, y los estudios deberían demostrar la utilidad de las acciones a largo plazo del láser frente a la administración local de ácido hialurónico, así como los efectos secundarios.

Iván Altamirano-Barcia, MD, MSc
Profesor de Obstetricia & Ginecología
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

 

Referencias

  1. Gold D, Nicolay L, Avian A, et al. Vaginal laser therapy versus hyaluronic acid suppositories for women with symptoms of urogenital atrophy after treatment for breast cancer: A randomized controlled trial. Maturitas. 2022;167:1-7.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36279690/
  2. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, Nohales F, Juliá MD. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas. 2005;52:S46-52.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16139449/
  3. Archer DF. Efficacy and tolerability of local estrogen therapy for urogenital atrophy. Menopause. 2010;17(1):194-203.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19602990/
  4. Simon JA. Identifying and treating sexual dysfunction in postmenopausal women: the role of estrogen. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1453–65.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819250/
  5. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause. 2008;15(4 Pt 1):661-6.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18698279/
  6. Nappi RE, Lachowsky M. Menopause and sexuality: prevalence of symptoms and impact on quality of life. Maturitas. 2009;63(2):138-41.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19464129/
  7. Trinkaus M, Chin S, Wolfman W, Simmons C, Clemons M. Should urogenital atrophy in breast cancer survivors be treated with topical estrogens? Oncologist. 2008;13(3):222-31.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18378532/
  8. Zerbinati N, Serati M, Origoni M, et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci. 2015;30(1):429-36.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25410301/
  9. Knight C, Logan V, Fenlon D. A systematic review of laser therapy for vulvovaginal atrophy/genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors. Ecancermedicalscience. 2019;13:988.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32010212/
  10. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014;17(4):363-9.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24605832/
  11. Quick AM, Zvinovski F, Hudson C, et al. Patient-reported sexual function of breast cancer survivors with genitourinary syndrome of menopause after fractional CO2 laser therapy. Menopause. 2021;28(6):642-649.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33534429/

 


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