Resumen
Las mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP) están expuestas a un largo período de deficiencia estrogénica, lo que potencialmente conlleva mayores riesgos para la salud, especialmente en lo que respecta a la salud ósea. Recientemente Costa y colaboradores [1] realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar el efecto de la terapia hormonal (TH) sobre la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres con IOP. Realizaron una búsqueda en las bases de datos MEDLINE y EMBASE hasta septiembre de 2021 e incluyeron estudios que analizaron mujeres con IOP idiopático espontáneo tratadas con TH, a quienes se evaluó la DMO. También se realizó el análisis de riesgo de sesgo de los estudios seleccionados. Los autores encontraron 335 artículos y seleccionaron 16 estudios según los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios revelaron una menor densidad ósea tanto en el cuello femoral como en la columna lumbar en mujeres con IOP en comparación con mujeres sanas. La masa ósea tuvo tendencia a permanecer estable en mujeres tratadas con terapia de estrógeno + progestágeno; sin embargo, en aquellas que ya presentaban pérdida de masa ósea, la terapia, en las dosis más utilizadas, no logró revertir la pérdida. Las dosis estrogénicas más altas parecieron tener un impacto positivo en la DMO, al igual que los anticonceptivos orales combinados usados continuamente. Además, la interrupción de la TH durante más de un año se asoció con una importante pérdida ósea. Los autores concluyen que, aunque la TH aporta claros beneficios, se necesitan más estudios para establecer sus efectos a largo plazo, así como dosis y formulaciones con mejores efectos protectores sobre la masa ósea de mujeres con IOP.
Comentario
Esta es una revisión sistemática útil [1] de los datos actualmente disponibles sobre la IOP y el impacto de varios regímenes de TH, incluida la terapia hormonal para la menopausia (THM) y la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) en la DMO. A pesar de las limitaciones mencionadas, ilustra varias cuestiones que son importantes para la práctica clínica; estas son:
- Se debe realizar el diagnóstico de IOP lo antes posible es crucial para iniciar la TH en el momento oportuno para evitar la pérdida ósea, que puede no ser recuperable.
- Se debe garantizar el adecuado cumplimiento de la HT para optimizar la protección ósea.
- Se debe evitar el intervalo libre de hormonas en usuarias de AOC para maximizar la protección ósea.
- Se debe prescribir una dosis suficientemente alta de TH para proteger adecuadamente e idealmente aumentar la DMO.
Desafortunadamente, la predicción a largo plazo de la IOP utilizando biomarcadores como la hormona anti-Mülleriana sigue siendo problemática [2,3]. Por lo tanto, debemos combinar la perspicacia clínica con la información de salud pública, por ejemplo, las irregularidades menstruales deben informarse tempranamente a los proveedores de atención médica primaria. Herramientas para los médicos de atención primaria también pueden ser de ayuda en el diagnóstico temprano y el manejo eficiente de las mujeres con IOP [4].
El enfoque de este documento fue sobre la DMO en mujeres con IOP. No debemos perder de vista el hecho de que la medida de resultado estándar de oro de la salud ósea es la prevención de fracturas, para lo cual no hay datos controlados aleatorios prospectivos a largo plazo de buena calidad en mujeres con IOP. Incluso si se demuestra la bioequivalencia de la píldora AOC frente a la THM con respecto a la DMO, se debe tener cuidado al extrapolar esto a la prevención de fracturas; por ejemplo, es posible que la calidad del hueso preservado/formado con la THM sea mejor que con la píldora AOC. También reconoció que la justificación del reemplazo hormonal en IOP no es solo para prevenir la pérdida ósea, sino también para mantener la posibilidad de embarazo, preservar la calidad de vida y proteger contra el deterioro cardiometabólico y cognitivo. Por ejemplo, algunos datos indican que la THM puede lograr mejores beneficios cardiovasculares que la píldora de AOC, por ejemplo: efectos favorables sobre la presión arterial [5].
El meta-análisis [1] excluyó estudios de mujeres con cáncer, tratamiento con quimioterapia o radioterapia, menopausia quirúrgica, síndrome de Turner y otros trastornos genéticos. Esto era lógico en términos de analizar el efecto “puro” de la IOP sobre la DMO. Sin embargo, estas poblaciones de mujeres jóvenes hipoestrogénicas, también afectadas por el impacto adicional de intervenciones malignas y/o iatrogénicas, o trastornos genéticos, no deben ser descuidadas y merecen una investigación extensa.
Los principios de diagnóstico y manejo de la IOP se cubrieron de manera integral en el documento de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) publicado para el Día Mundial de la Menopausia en 2020 [6]. El documento ilustró la deficiencia de grandes estudios prospectivos a largo plazo que comparan el impacto de la THM en comparación con los AOC en la salud ósea y otros parámetros. Un gran estudio multicéntrico financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención del Reino Unido (POISE) actualmente está reclutando mujeres con IOP de todas las causas y asignándolas al azar a MHT versus COC. La medida de resultado primaria es el cambio en la densidad de la columna lumbar a los dos años, pero también se estudiarán la calidad de vida y los parámetros cardiometabólicos. Los sujetos serán aleatorizados durante cinco años con una posible extensión de observación después de esto.
Los autores del actual comentado meta-análisis [1] afirman que “serán necesarios, por lo tanto, más estudios prospectivos, en diferentes centros, con un diseño de ensayo clínico aleatorizado para controlar los posibles riesgos de sesgo con respecto a los diferentes tratamientos, proporcionando así, un mejor nivel de evidencia.” Las recomendaciones y directrices son tan buenas como los datos que se utilizan para su formulación. Las pautas de la ESHRE sobre la IOP [8] se están actualizando en colaboración con la Universidad de Monash, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva y la IMS. Idealmente, debería seguir siendo un documento “en vivo” para facilitar las actualizaciones periódicas a medida que se publican nuevos datos. En ausencia de datos de ensayos aleatorios prospectivos a largo plazo, los grandes registros de IOP del Reino Unido y China, como https://poiregistry.net, podrían contribuir de manera útil con datos en el futuro. Los datos preliminares del registro del Reino Unido respaldan los hallazgos del meta-análisis comentado aquí [1] de que, en ausencia de TH, la DMO se reduce. El adagio de “más vale prevenir que curar” nunca ha sido más adecuado que en mujeres jóvenes con IOP. Evidencia de registro de datos de IOP de puntos de interés de España y Finlandia, ha sido recientemente presentado en el Congreso Mundial IMS 2022 en Lisboa, Portugal [9,10]. Se espera que la totalidad de los datos globales se fusionen de estos y otros registros en el futuro, para facilitar la comprensión y el manejo de esta angustiosa condición.
Nick Panay
Profesor de Práctica, Imperial College London, Reino Unido
Presidente de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)
Referencias
- Costa GPO, Ferreira-Filho ES, Simoes RDS, Soares-Junior JM, Baracat EC, Maciel GAR. Impact of hormone therapy on the bone density of women with premature ovarian insufficiency: A systematic review. 2023;167:105-112.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36368093/ - Nelson SM, Davis SR, Kalantaridou S, Lumsden MA, Panay N, Anderson RA. Anti-Müllerian hormone for the diagnosis and prediction of menopause: a systematic review. Hum Reprod Update. 2023 Jan 18: dmac045.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36651193/ - Rahman R, Panay N. Diagnosis and management of premature ovarian insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021;35(6):101600.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34823999/ - Lambrinoudaki I, Paschou SA, Lumsden MA, et al. Premature ovarian insufficiency: a toolkit for the primary care physician. 2021;24(5):425-437.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33434082/ - Stevenson JC, Collins P, Hamoda H, et al. Cardiometabolic health in premature ovarian insufficiency. 2021;24(5):474-480.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34169795/ - Panay N, Anderson RA, Nappi RE, et al. Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society White Paper. 2020;23(5):426-446.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32896176/ - Upton CE, Daniels JP, Davies MC. Premature ovarian insufficiency: the need for evidence on the effectiveness of hormonal therapy. 2021;24(5):453-458.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33928827/ - European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI; Webber L, Davies M, Anderson R, et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016;31(5):926-937.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27008889/ - Muro-Blanc P, Ginot-Gasull M, Coma-Barbarà M, et al. The Premature Ovarian Insufficiency (POI) database in Spain. Basal and 2 years follow-up. Protocol code IIBSP health-IOP-2012-109. Clinical Trials.gov ID: NCT02068976. Abstract presented at the 18th IMS World Congress on Menopause, Lisbon, Portugal: 26-29 October 2022.
https://imslisbon2022.com/scientific-program/ - Silvén H, Savukoski S, Pesonen P, et al. Association of genetic disorders with POI – a nationwide register-based study. Abstract presented at the 18th IMS World Congress on Menopause, Lisbon, Portugal: 26-29 October 2022.
https://imslisbon2022.com/scientific-program/
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