Resumen
La histerectomía, la ovariectomía y la ligadura de trompas son procedimientos quirúrgicos frecuentes; sin embargo, los informes que relacionan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) tras estas cirugías se han centrado básicamente en la ovariectomía, con una investigación limitada sobre la histerectomía o la ligadura de trompas. Recientemente, Farland y colaboradores [1] informaron sobre datos de participantes del Nurses’ Health Study II (n = 116,429) que fueron seguidas desde 1989 hasta 2017. La cirugía ginecológica (auto-informada) se clasificó de la siguiente manera: sin cirugía, histerectomía sola, histerectomía con ooforectomía unilateral e histerectomía con ooforectomía bilateral; los autores investigaron por separado la ligadura de trompas como único procedimiento. El resultado primario fue la ECV basada en el infarto de miocardio mortal y no mortal confirmado por el historial médico, la cardiopatía coronaria mortal o el ictus mortal y no mortal. El resultado secundario amplió la ECV para incluir la revascularización coronaria (cirugía de revascularización coronaria, angioplastia, colocación de stent). Los autores utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para calcular los hazard ratios (HR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%, ajustados a priori por factores de confusión. Se analizaron las diferencias según la edad en el momento de la cirugía (≤50, >50) y el uso de terapia hormonal menopáusica. La edad media de las participantes al inicio del estudio era de 34 años. Durante 2’899,787 años-persona, los investigadores observaron 1,864 casos de ECV. La histerectomía en combinación con cualquier ooforectomía (unilateral o bilateral) se asoció a un mayor riesgo de ECV en los modelos ajustados multivariables. La histerectomía sola, la histerectomía con ooforectomía (unilateral y bilateral) y la ligadura de trompas también se asociaron a un mayor riesgo de ECV y revascularización coronaria combinadas (HR 1.19; HR 1.29; HR 1.22 y HR 1.16, respectivamente). La asociación entre la histerectomía/ooforectomía y el riesgo de ECV y revascularización coronaria varió en función de la edad en que se realizó la cirugía, observándose la asociación más fuerte si la cirugía se realizó antes de los 50 años. Los autores concluyen finalmente que la histerectomía, sola o en combinación con la ovariectomía (de cualquier tipo), así como la ligadura de trompas, parece asociarse a un mayor riesgo de ECV y revascularización coronaria; indicando que estos hallazgos amplían investigaciones anteriores que constataban que la ovariectomía se asocia a ECV.
Comentario
El Nurses’ Health Study (NHS) fue, y sigue siendo, un nombre emblemático en el templo de la medicina de la menopausia. Comenzó a recopilar importantes datos clínicos en 1976, y produjo resultados basados en el seguimiento a largo plazo de una gran cohorte de enfermeras postmenopáusicas de EEUU, que fueron entrevistadas periódicamente. Este estudio era observacional, pero el elevado número de participantes, todas ellas aportando información fiable sobre aspectos médicos, permitió obtener perspectivas presumiblemente mejores sobre las alteraciones físicas, mentales y emocionales relacionadas con la menopausia. También sirvió como una fantástica fuente de datos sobre las consecuencias de la terapia hormonal menopáusica (THM). Aunque las indicaciones oficiales de la THM son los síntomas de la menopausia y la osteoporosis, el NHS también abordó otras resultantes como la salud cardiovascular. El NHS demostró una reducción del 46% del riesgo de eventos coronarios mayores en las usuarias actuales de hormonas [2]. Este claro mensaje, que reforzaba los resultados de ensayos anteriores, se tradujo en los últimos años del siglo pasado en recomendaciones de sociedades y organizaciones médicas favorables a la toma de THM como parte de la medicina preventiva durante todo el periodo postmenopáusico [3]. Estas recomendaciones eran aún más fuertes en el caso de menopausia precoz, ya fuera natural o tras ooforectomía. Pero en 2002 entró un nuevo actor, el estudio WHI, un ensayo aleatorizado a doble ciego [4]. Los datos preliminares fueron sorprendentes y alarmantes, y las conclusiones esta vez fueron que la THM es peligrosa y quizá sea mejor evitarla. Más tarde quedó claro que los resultados del WHI se habían malinterpretado en parte, y se volvieron a poner sobre la mesa las ventajas de la THM como terapia preventiva, aunque con una formulación más cautelosa y restrictiva [5]. Sin embargo, el bombo publicitario sobre la THM había terminado de hecho, y el NHS estaba casi olvidado.
La nueva publicación de datos del NHS es una especie de renacimiento [1]. Vuelve a demostrar el enorme número de participantes (116,400) y el larguísimo seguimiento (1989-2017) que caracterizan a este ensayo único. La publicación actual se centra en el efecto posterior de la histerectomía con o sin ovariectomía sobre el riesgo futuro de eventos cardiovasculares. Como era de esperar, los procedimientos quirúrgicos aumentaron el riesgo, señalando la importancia de considerar la THM después de la histerectomía como una medida preventiva. De hecho, un amplio estudio realizado en Australia demostró dicho efecto protector [6], y posteriormente, un estudio aún mayor basado en los datos del British Bio Bank descubrió que las mujeres que se sometieron a una histerectomía antes de los 40 años presentaban un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con aquellas con menopausia natural a los 50-52 años [7]. Además, las usuarias de THM tuvieron un menor riesgo de mortalidad cardiovascular tras la histerectomía a ≥ 50 años.
La reciente revisión de Cho y colaboradores [8] titulada “Rethinking Menopausal Hormone Therapy” (Replanteamiento de la Terapia Hormonal de la Menopausia) pone de manifiesto el renovado interés por plasmar la gran cantidad de datos acumulados a lo largo de muchas décadas en directrices claras que consideren los beneficios y los riesgos de la THM en diversas situaciones clínicas, teniendo en cuenta el factor edad y el perfil médico individual. El mensaje final es claro: no dude en utilizar la THM cuando sea apropiado.
Amos Pines, MD
Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel-Aviv, Israel
Referencias
- Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS, et al.; ACC CVD in Women Committee. Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When, and How Long? Circulation. 2023;147(7):597-610.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36780393/ - Farland LV, Rice MS, Degnan WJ 3rd, Rexrode KM, Manson JE, Rimm EB, Rich-Edwards J, Stewart EA, Cohen Rassier SL, Robinson WR, Missmer SA. Hysterectomy With and Without Oophorectomy, Tubal Ligation, and Risk of Cardiovascular Disease in the Nurses’ Health Study II. J Womens Health (Larchmt). 2023 May 8. doi: 10.1089/jwh.2022.0207.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37155739/ - Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ. A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med. 2000;133(12):933-941.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11119394/ - Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. American College of Physicians. Ann Intern Med. 1992;117(12):1038-1041.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1443972/ - Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. 2002;288(3):321-333.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117397/ - Lobo RA, Pickar JH, Stevenson JC, Mack WJ, Hodis HN. Back to the future: Hormone replacement therapy as part of a prevention strategy for women at the onset of menopause. 2016;254:282-290.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745704/ - Chen L, Mishra GD, Dobson AJ, Wilson LF, Jones MA. Protective effect of hormone therapy among women with hysterectomy/oophorectomy. Hum Reprod. 2017;32(4):885-892.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28184451/ - Xu Z, Chung HF, Dobson AJ, Wilson LF, Hickey M, Mishra GD. Menopause, hysterectomy, menopausal hormone therapy and cause-specific mortality: cohort study of UK Biobank participants. Hum Reprod. 2022;37(9):2175-2185.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690930/
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