Resumen
Ha habido un aumento en el uso de opciones no hormonales para tratar los sofocos entre muchas mujeres menopáusicas, básicamente debido a los riesgos potenciales a largo plazo de la terapia con estrógenos sistémicos. Los estudios fisiológicos han demostrado que el óxido nítrico es fundamental para mediar la vasodilatación relacionada con los sofocos. Por lo tanto, se puede sugerir que los medicamentos no hormonales que inducen la tolerancia a los nitratos en la vasculatura pueden ofrecer un beneficio terapéutico para los síntomas vasomotores. Teniendo esto en cuenta, recientemente, Huang et al. [1] llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que incluyó a mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas que reportaban 7 o más sofocos por día, para determinar si la administración ininterrumpida de nitroglicerina transdérmica (NTG, dirigida a inducir tolerancia cruzada al nitrato) disminuiría la frecuencia o severidad de los sofocos relacionados con la menopausia.
Las mujeres utilizaron parches diarios de NTG (dosis titulada de 0.2 a 0.6 mg/h; n=65) o parches de placebo idénticos (n=69), registrando a diario la frecuencia y la severidad de sus sofocos durante 12 semanas. Al inicio del estudio, las mujeres informaron una media diaria de 10.8 ± 3.5 sofocos y 8.4 ± 3.6 fueron de moderados a severos. Durante 5 semanas, el cambio estimado en cualquier frecuencia de sofocos asociada con NTG versus placebo fue de -0.9 (IC del 95%, -2.1 a 0.3) episodios por día (P = 0.10), y el cambio en los sofocos de moderados a severos la frecuencia con NTG versus placebo fue de -1.1 (IC del 95%: -2.2 a 0) episodios por día (P = 0.05). A las 12 semanas, el tratamiento con NTG no disminuyó significativamente la frecuencia de los sofocos o sofocos de moderados a severos en comparación con el placebo. Incluso al combinar el análisis de datos de 5 y 12 semanas, no se detectaron diferencias significativas en el cambio en la frecuencia de los sofocos o sofocos de moderados a severos con NTG versus placebo. Los autores concluyen que el uso continuo de NTG no produjo mejoras sostenidas en la frecuencia o la severidad de los sofocos en relación con el placebo y se asoció con más dolores tempranos de cabeza, pero no persistentes.
Comentario
Todavía se considera al estrógeno como la mejor opción para el tratamiento de los sofocos y otros síntomas molestos de la menopausia, así como un tratamiento eficaz para la osteoporosis. Sin embargo, debido a sus posibles efectos adversos, los centros de investigación y las compañías farmacéuticas han invertido mucho esfuerzo para encontrar moléculas no estrogénicas que puedan ser efectivas en el tratamiento de los síntomas de la menopausia [2]. Hace años, los fármacos que estaban indicados para situaciones clínicas no relacionadas mostraban beneficios también para los síntomas de la menopausia. Estos incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, clonidina y gabapentina [3]. La dehidroepiandrosterona (DHEA) en diversas formas es un muy buen ejemplo de otra alternativa popular y exitosa, especialmente para indicaciones vulvovaginales [4]. Recientemente, la FDA aprobó el fezolinetant, un antagonista del receptor de neuroquinina 3 (producto no esteroideo) para la indicación de síntomas vasomotores de la menopausia [5].
Los ensayos clínicos con NTG pueden parecer una elección extraña con el fin de reducir los sofocos. La NTG es un agente farmacológico bien conocido con efectos directos y potentes sobre la vasodilatación mediada por ON, un nitrato orgánico ampliamente utilizado para tratar el dolor de pecho en pacientes con enfermedad coronaria al promover la vasodilatación coronaria [6]. Mientras que el uso intermitente de NTG desencadena la liberación de ON, promueve la relajación y la vasodilatación del músculo liso vascular, el uso sostenido de NTG conduce rápidamente a la tolerancia a los efectos vasodilatadores del fármaco en sólo 24 horas, así como a la tolerancia cruzada a los nitratos endógenos debido a una mayor degradación del ON. 7]. Este fenómeno, ampliamente conocido como tolerancia a los nitratos, ofrece un enfoque potencial para disminuir los síntomas vasomotores mediante la supresión de la vasodilatación periférica mediada por ON. Desafortunadamente, el estudio de Huang et al. [1] no tuvo éxito, y a pesar de la suposición científica básica bien establecida, en la vida real la NTG no fue eficaz para reducir la frecuencia o la severidad de los sofocos. Sin embargo, continuarán los esfuerzos para identificar terapias alternativas para los sofocos y los síntomas de la menopausia con el fin de ampliar el espectro de opciones de tratamiento disponibles.
Amos Pines, MD
Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel-Aviv, Israel
Referencias
- Huang AJ, Cummings SR, Ganz P, et al. Efficacy of Continuous Transdermal Nitroglycerin for Treating Hot Flashes by Inducing Nitrate Cross-tolerance in Perimenopausal and Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023:e231977.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37273224/ - The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2023;30(6):573-590.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37252752/ - Szabo RA, Marino JL, Hickey M. Managing menopausal symptoms after cancer. Climacteric. 2019;22(6):572-578.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31433675/ - Wierman ME, Kiseljak-Vassiliades K. Should Dehydroepiandrosterone Be Administered to Women? J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(6):1679-1685.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35254428/ - Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al. Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet. 2023;401(10382):1091-1102.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36924778/ - Twiner MJ, Hennessy J, Wein R, Levy PD. Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emerg Med. 2022;14:327-333.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35847764/ - Thadani U. Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14(4):287-301.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24664980/
Si desea agregar un comentario o contribuir a una discusión basada en este tema, comuníquese con Menopause Live Editor, Peter Chedraui at peter.chedraui@cu.ucsg.edu.ec.
