Skip to content

Resumen

El número de Febrero de “Climacteric” nos trajo varias revisiones excelentes sobre las “Terapias para el manejo de la menopausia – estado actual”, con, en nuestra opinión, una “declaración clave” de Langer y colaboradores [1] sobre el uso de la TRH, contribuciones importantes para productos “compuestos bioidénticos” [2] y una revisión sobre malentendidos y conceptos erróneos de las “hormonas bioidénticas” resumido por Stanczyk y colaboradores [3]. A pesar de los datos limitados, el uso de fitoestrógenos puede tener cierto beneficio en la salud postmenopáusica, según lo revisado por Rowe y Baber [4]. Conclusiones similares surgieron de la revisión sobre “Medicina Tradicional China” de Wang y asociados [5], destacando la falta de buenos estudios aleatorizados. De nuestra propia experiencia compartida con otros médicos chinos, Qin, Ruan, Ju y colaboradores [6], la acupuntura en particular puede ser de gran valor y ciertamente evita los posibles riesgos de la TRH. Sin embargo, todas esas alternativas solo pueden tratar (ciertos) síntomas de la menopausia y, a diferencia de la TRH, no pueden prevenir fracturas, no reducen la enfermedad coronaria, la incidencia de diabetes, no previenen la demencia y carecen de los muchos efectos beneficiosos del estrógeno en casi todos los sistemas y órganos [1].

Comentario
Al preguntar “cómo reducir el riesgo de TRH”, se deben considerar los tres riesgos principales observados en el estudio más importante, el Women’s Health Initiative (WHI) [7,8]: riesgo cardiovascular, tromboembolismo venoso y cáncer de mama. A continuación, discutimos en cuatro secciones principales:

  1. Inicio temprano: La “ventana de oportunidad” significa no comenzar en una situación en la que ya se han producido placas arteriales [1]. El estudio de “intervención temprana versus tardía con estradiol” (ELITE), controlado con placebo, demostró una reducción de la progresión de la aterosclerosis con estradiol (E2)/progesterona <6 años frente a > 10 años postmenopáusicas [9], y un estudio de registro finlandés en 489,105 mujeres postmenopáusicas con 3.3 millones de exposición años de TRH observaron una menor mortalidad cardiovascular con E2 solo o E2/progestágeno en mujeres <60 años en comparación con mujeres mayores [10]. El Estudio Danés de Prevención de la Osteoporosis (DOPS) encontró una reducción significativa del 52% de la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y muerte y ningún aumento del riesgo de accidente cerebrovascular después de 10 años con E2 / NETA [11]. Al menos cuatro metanálisis y una revisión sistemática Cochrane confirman este principio de la “ventana de oportunidad” [1].
  2. Elección del estrógeno: En el WHI, el componente de estrógeno era “estrógenos equinos conjugados” (EEC). Esta es una mezcla de al menos 10 componentes biológicamente activos diferentes, por lo que aproximadamente el 30% solo se produce en caballos y no en mujeres. Desde un punto de vista farmacológico, no es realmente posible predecir los efectos de ninguna terapia que utilice tal mezcla [12,13]. Además, no podemos controlar la terapia mediante la evaluación de los niveles hormonales. Por tanto, el estrógeno fisiológico E2 se ha utilizado preferentemente en la TRH durante muchos años, especialmente en Europa [14], y ahora se recomienda cada vez más en otros países como China. El uso de E2 transdérmico puede reducir el riesgo de trombosis venosa en contraste con todos los estrógenos orales [1,14,15]. Por tanto, se recomiendan parches o geles que administran E2 en pacientes con mayor riesgo de trombosis venosa [1,14,15].
  3. Elección del progestágeno: Se recomienda urgentemente la adición adecuada de progestágeno en mujeres con útero intacto, la única indicación para la adición de progestágeno. La dosificación debe depender principalmente e individualmente del tipo de estrógeno y la dosis, por ejemplo, como se ha revisado en otra revisión, con respecto a la elección del E2 transdérmico combinado con los diversos progestágenos disponibles [16]. Esto inicialmente puede ser necesario con más frecuencia si se usa progesterona en lugar de progestágenos sintéticos. Dado que la didrogesterona tiene una eficacia endometrial más fuerte en comparación con la progesterona [16], la usamos con frecuencia en China, donde vemos en general más problemas de hemorragia en comparación con las mujeres occidentales. A diferencia de varios progestágenos sintéticos, estos progestágenos más fisiológicos no aumentan más el riesgo de tromboembolismo venoso inducido por estrógenos, no antagonizan el beneficio cardiovascular de los estrógenos y es posible que no aumenten el riesgo de cáncer de mama con al menos 5-8 años de tratamiento [14,17-20].

    En el WHI, se informó un mayor riesgo de cáncer de mama (CM) con el uso de EEC/acetato de medroxiprogesterona (AMP) [7], en contraste con el uso solo e de EEC [8], con una disminución significativa en las mujeres cumplidoras [21], confirmado por varios análisis posteriores hasta el 2020 así resumido por Langer y colaboradores [1]. Su revisión también incluye el meta-análisis reciente del “Collaborative Oxford Group” (2019) que, sin embargo, en nuestra opinión, está especialmente sujeto a una variedad de sesgos y confusión: alrededor del 40% provino del “Estudio del millón de mujeres”, uno de los los peores estudios que utilizan TRH [22].

  4. Reducción del riesgo de CM: para minimizar este riesgo, recomendamos realizar más investigaciones para excluir al menos ciertos tipos de aumento dependiente de hormonas en el riesgo de CM, como lo hemos hecho en la última década: pudimos demostrar por primera vez que en presencia de ciertos receptores unidos a la membrana (PGRMC1), los progestágenos sintéticos, pero no la progesterona, estimulan la proliferación de células mamarias inducida por estrógenos, utilizando diferentes tipos de células de CM y probando todos los progestágenos disponibles [23]. Un editorial de Stanczyk que analiza nuestra investigación in vitro inicial [24] sugirió que el aumento del riesgo de mama en el WHI podría explicarse por la sobreexpresión de estos receptores, lo que nos motivó a realizar el siguiente paso y confirmar estos resultados en la investigación con animales [25,26]. Demostramos un peor pronóstico en pacientes con CM si estos receptores están presentes en el tejido de CM [27]. Como recientemente pudimos confirmar este valor predictivo a partir de la evaluación de PGRMC1 en la sangre de pacientes con CM [28], esta podría ser una opción para evaluar a los pacientes de riesgo antes de iniciar la TRH. Otra investigación, por ejemplo, la evaluación de quinonas cancerígenas potenciales como metabolitos E2, especialmente en situaciones de estrés oxidativo excesivo, como el inducido por un entorno pobre, podría llevar a excluir otros mecanismos para el desarrollo del CM, lo que también podría tener consecuencias para la elección de la TRH, ya que el uso de E2 transdérmico puede evitar la producción de estos metabolitos [29].

    En números absolutos, el riesgo aumentado de CM es pequeño, un evento poco común según los criterios de la OMS [1]. Sin embargo, tenemos que proporcionar esta información a nuestros pacientes, y este riesgo sigue siendo el único riesgo importante que ni siquiera puede excluirse utilizando progesterona o didrogesterona [20,30]. La solución podría ser considerar el riesgo individual dependiente de factores de riesgo conocidos como el riesgo familiar, obesidad, tabaquismo, etc. y evaluar a los pacientes de riesgo con respecto a ciertos mecanismos bien definidos para el desarrollo del CM.

Prof. Xiangyan Ruan, MD, PhD
Prof. Alfred O. Mueck; MD, PharmD, PhD
Hospital de Obstetricia & Ginecología de Beijing
Universidad Capital Médica de China
& Departamento de Salud de la Mujer
Hospital Universitario de Tuebingen, Alemania

Referencias

  1. Langer RD, Hodis HN, Lobo RA, Allison MA. Hormone Replacement Therapy – where are we now? Climacteric. 2021;24(1):3-10.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403881/
  2. Stuenkel CA. Compounded menopausal hormone therapy – a physician perspective. Climacteric. 2021;24(1):11-18.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33073628/
  3. Stanczyk FZ, Matharu H, Winer SA. Bioidentical hormones. Climacteric. 2021;24:38-45.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403887/
  4. Rowe IJ, Baber RJ. The effects of phytoestrogens on postmenopausal health. Climacteric. 2021;24(1):57-63.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33395316/
  5. Wang YP, Yu Q. The treatment of menopausal symptoms by traditional Chinese medicine in Asian countries. Climacteric. 2021;24(1):64-67.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33094658/
  6. Qin Y, Ruan X, Ju R, Pang J, et al. Acupuncture for menopausal symptoms in Chinese women: a systematic review. Climacteric. 2021;24(1):68-73.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32729333/
  7. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA. 2002;288(3):321-333.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117397/
  8. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al; Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 2004;291(14):1701-1712.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15082697/
  9. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al; ELITE Research Group. Vascular effects of early vs late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med. 2016;374(13):1221-1231.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27028912/
  10. Mikkola TS, Ruomikowski P, Lyytinen H, et al. Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Menopause. 2015;22(9):976-983.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25803671/
  11. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012;345:e6409.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23048011/
  12. Lippert TH, Seeger H, Mueck AO. Clinical and pharmacological characteristics of the conjugated equine estrogens. Drug Therapy. 1999;17:362-364.
  13. Bhavnani BR, Stanczyk FZ. Pharmacology of conjugated equine estrogens: efficacy, safety and mechanism of action. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:16-29.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24176763/
  14. L’hermite M, Simoncini T, Fuller S, Genazzani AR. Could transdermal estradiol+progesterone be a safer postmenopausal HRT? A review. Maturitas. 2008;60(3-4):185-201.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18775609/
  15. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109-150.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26872610/
  16. Mueck AO, Römer T. Choice of progestogen for endometrial protection in combination with transdermal estradiol in menopausal women. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018;37(2).
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30063464/
  17. Mueck AO, Seeger H, Bühling KJ. Use of dydrogesterone in hormone replacement therapy. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S51-60.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19836909/
  18. Fournier A, Berrino F, Riboli E, Avenel V, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in relation to different types of HRT in the E3N-EPIC cohort. Int J Cancer. 2005;114(3):448-454.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15551359/
  19. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-111.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17333341/
  20. Ruan X, Mueck AO. Choice of progestogen for HRT in menopausal women: Main issue breast cancer risk. Horm Mol Biol Clin Investig. 2018;37(1).
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30120909/
  21. Stefanik ML, Anderson GL, Margolis KL, et al; WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA. 2006;295(14):1647-1657.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16609086/
  22. Stevenson JC, Farmer RDT. HRT and breast cancer: a million-women study ride again. Climacteric. 2020;23(3):226-228.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32157921/
  23. Ruan X, Neubauer H, Yang Y, et al. Progestogens and membrane-initiated effects on the proliferation of human breast cancer cells. Climacteric. 2012;15(5):467-472.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22335423/
  24. Stanczyk FZ. Can the increase in breast cancer observed in the estrogen plus progestin arm of the Women’s Health Initiative trial be explained by progesterone receptor membrane component 1? Menopause. 2011;18(8):833-834.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21785374/
  25. Zhao Y, Ruan X, Wang H, et al. The presence of membrane-bound progesterone receptor induces growth of breast cancer with norethisterone but not with progesterone: a xenograft model. Maturitas. 2017;102:26-33.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28610679/
  26. Ruan X, Gu M, Cai G, et al. Progestogens and PGRMC1-dependent breast cancer tumor growth: An in-vitro and xenograft study. Maturitas. 2019;123:1-8.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31027671/
  27. Ruan X, Zhang Y, Mueck AO, et al. Increased expression of progesterone membrane component 1 is associated with aggressive phenotype and poor prognosis in ER-positive and –negative breast cancer. Menopause. 2017;24(2):203-209.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27749742/
  28. Ruan X, Cai G, Wei Y, et al. Association of circulating Progesterone Receptor Membrane Component-1 (PGRMC1) with breast tumor characteristics and comparison with known tumor markers. Menopause. 2020;27(2):183-193.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31876619/
  29. Mueck AO, Seeger H, Shapiro S. Risk of breast cancer during hormone replacement therapy: mechanisms. Horm Mol Biol Clin Invest. 2010;3(1):329–339.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25961205/
  30. Fournier A, Fabre A, Mesrine S, et al. Use of different postmenopausal hormone therapies and risk of histology- and hormone receptor-defined invasive breast cancer. J Clin Oncology. 2008;26(8):1260-1268.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18323549/

La IMS se complace en anunciar el lanzamiento de nuestro sitio web recientemente rediseñado  www.imsociety.org 

El nuevo sitio web proporciona un fácil acceso a nuestros recursos educativos y contenido exclusivo solo para miembros.

Las nuevas características del sitio web incluyen:

  • solicitud de afiliación en línea simplificada;
  • capacidad para hacer reservas en eventos en línea y ver grabaciones de eventos anteriores;
  • Registro al programa IMPART;
  • Función de traducción de texto del sitio web;
  • foro de discusión de miembros; y
  • recursos educativos para mujeres.
Los miembros de la IMS pueden iniciar sesión en el nuevo sitio con su nombre de usuario y contraseña existentes.

Visite www.imsociety.org  con regularidad para obtener nuestra más reciente información y recursos actualizados para profesionales proveedores de salud y mujeres.


Si desea agregar un comentario o contribuir a una discusión basada en este tema, comuníquese con Menopause Live Editor, Peter Chedraui at peter.chedraui@cu.ucsg.edu.ec.

International Menopause Society

Install International Menopause Society - DEV

Install this application on your home screen for quick and easy access when you’re on the go.

Just tap then “Add to Home Screen”

DBS Check Online Certified