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Resumen

El embarazo ha sido considerado un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis. Aunque se ha investigado mucho en el campo de la salud ósea, la relación entre la paridad y la densidad mineral ósea (DMO) sigue siendo controvertida. Recientemente, Yang y colaboradores [1] informaron los resultados de un estudio transversal que utilizó datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) para investigar la relación entre la paridad y la DMO del cuello femoral y la columna lumbar en 924 mujeres postmenopáusicas de 45 a 65. Los autores aplicaron tres modelos de regresión lineal, Modelo 1 (sin ajustar), Modelo 2 (ajustado por edad e índice de masa corporal, y Modelo 3 (ajustado por todas las co-variables). Además, la tendencia del valor de la DMO en los diferentes grupos de paridad se verificó mutuamente con los resultados de la regresión múltiple. Se utilizaron modelos de regresión logística múltiple para evaluar la relación entre la paridad y la osteoporosis. Después del ajuste por posibles factores de confusión, las mujeres con una paridad ≥ 6 tenían una DMO significativamente menor en la columna lumbar que las mujeres con una paridad de 1-2 (β = – 0.072, IC 95%: – 0.125, – 0.018, p = 0.009), a pesar de ello no se encontró correlación entre la paridad y la DMO del cuello femoral en ninguno de los tres modelos de regresión. Además, la paridad ≥ 6 se asoció con una prevalencia significativamente mayor de osteoporosis de la columna lumbar en comparación con la paridad 1-2 (OR = 3.876, IC 95%: 1.637, 9.175, p = 0.002). Los autores concluyen que, después de ajustar los factores de riesgo relacionados con la DMO, en mujeres postmenopáusicas, una paridad de 6 o más se asoció con una disminución de la DMO de la columna lumbar, pero no de la DMO del cuello femoral. Los autores sugieren que las mujeres postmenopáusicas con alta paridad tienen un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas lumbares y deben prestar más atención a la salud de sus huesos.

Comentario

La osteoporosis es una de las enfermedades esqueléticas metabólicas crónicas más comunes que aumenta el riesgo de fragilidad ósea y fractura debido a la baja masa ósea y la destrucción de la microestructura ósea. Las mujeres postmenopáusicas tienen un alto riesgo de osteoporosis debido al hecho de que la deficiencia de estrógeno acelera el recambio óseo con pérdida ósea neta [2]. Un estudio de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) mostró que entre los adultos mayores de EE. UU., la prevalencia de osteoporosis y baja masa ósea (cuello femoral o columna lumbar) fue significativamente mayor en mujeres que en hombres [3]. La DMO, como índice para evaluar el contenido mineral en el hueso, se ha utilizado a menudo para el diagnóstico de osteoporosis. Una DMO baja está fuertemente asociada con un mayor riesgo de fractura, lo que a su vez aumenta la tasa de morbilidad y mortalidad en mujeres mayores [2]. El embarazo ha sido reportado como un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis, teóricamente, porque la masa ósea puede disminuir debido a los requerimientos de calcio durante el embarazo, mientras que contrario a esto, la masa ósea puede aumentar debido al alto nivel de estrógenos niveles en el tercer trimestre del embarazo y el aumento de la carga ósea causado por el aumento de peso durante el embarazo [4]. El presente estudio comentado de Yang y colaboradores [1] utilizó datos de NHANES, muy utilizados en investigación epidemiológica, evaluaciones del estado nutricional e investigaciones de factores de riesgo de enfermedades. Curiosamente, los autores encontraron que, al usar tres modelos de regresión lineal, las mujeres con una paridad de 6 o más mostraban una DMO más baja en la columna lumbar, pero no en el cuello femoral, que las mujeres con una paridad de 1-2. Con modelos de regresión logística, la misma paridad más alta se asoció con una mayor prevalencia de osteoporosis en la columna lumbar. Han surgido datos controvertidos al investigar el impacto de la paridad femenina en su futura salud ósea. De hecho, mientras que estudios similares al presente de Yang [1] confirman que una paridad más alta se correlaciona con una DMO más baja y/o una tasa más alta de osteoporosis; otros no muestran esta misma correlación. Coincido con los autores en que estos conflictos pueden deberse al manejo del análisis de datos: el control de factores de confusión, diferentes etnias, estilos de vida, datos obtenidos por recordar, estado nutricional, etc.

La demanda de calcio es alta durante el embarazo y la lactancia para ayudar al crecimiento óseo fetal y neonatal. Si la única fuente de calcio es la materna, la mujer perderá aproximadamente un 3% (30 a 1,000 gr) del contenido mineral con cada embarazo. Por lo tanto, con más embarazos habrá más pérdida de calcio. Por supuesto, como han informado otros autores, la pérdida de calcio no solo se debe a la demanda fetal, sino que a mayor número de embarazos la mujer pasará más tiempo amamantando, otro factor identificado relacionado con la pérdida de calcio y la osteoporosis. Ahora, aún está por determinarse si una mayor paridad se relaciona directamente con una menor masa ósea en el futuro o indirectamente con un mayor tiempo de lactancia. Los estudios en animales han demostrado que a medida que aumenta el número de camadas, la disminución de la densidad del hueso trabecular se vuelve irreversible [5]. En cualquier caso, los mecanismos que subyacen a los efectos de la paridad sobre el esqueleto son complejos y se necesitan estudios más básicos y clínicos.

El presente estudio tiene varias fortalezas: primero, utiliza datos de la NHANES para el análisis y, segundo, aplica tres modelos de regresión lineal de datos combinados de tres ciclos 2005-2006, 2007-2008 y 2009-2010, y tiene en cuenta muchos factores de confusión. A pesar de ello, presenta varias limitaciones: i) sesgos de recuerdo, a pesar de que los datos del cuestionario se obtuvieron de entrevistas cara a cara; ii) el historial de la enfermedad se basó en auto-informes y no se cotejó con los registros médicos; iii) debido a la falta de información reproductiva como mellizos, abortos, mortinatos y duración de la lactancia, no se consideró el impacto de estos factores sobre la DMO; iv) aunque los autores combinaron datos de tres ciclos, el número de mujeres nulíparas elegibles fue demasiado pequeño para ser incluido en el análisis y v) el diseño transversal no permite determinar la causalidad sino solo la asociación. Estoy de acuerdo, como los autores, en que existe la necesidad de que los estudios futuros sean longitudinales con un tamaño de muestra más grande que involucre también a mujeres nulíparas.

En conclusión, una mayor paridad en mujeres postmenopáusicas se asoció con una DMO de columna lumbar más baja, pero no con una DMO menor de cuello femoral, y una mayor tasa de osteoporosis; por lo tanto, tienen un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas y deben prestar más atención a la salud de sus huesos. Es necesario promover programas educativos que mejoren la conciencia de las mujeres durante su etapa reproductiva sobre el hecho de que la paridad puede tener un impacto negativo en su futura salud ósea. Estos programas deben promover estilos de vida y hábitos alimentarios saludables (es decir, abstinencia del consumo de tabaco y alcohol, aumento de la actividad física, ingesta de calcio y vitamina D, etc.). Estas son formas costo-efectivas para disminuir el riesgo de fracturas entre las poblaciones vulnerables. Se necesitan más estudios longitudinales para explorar más profundamente la asociación de la paridad con la osteoporosis postmenopáusica.

Peter Chedraui, MD, PhD

Instituto de Investigación e Innovación en Salud Integral
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Referencias

  1. Yang Y, Wang S, Cong H. Association between parity and bone mineral density in postmenopausal women. BMC Womens Health. 2022;22(1):87.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35321721/
  2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(1):23-57.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23079689/
  3. Looker AC, Sarafrazi Isfahani N, Fan B, Shepherd JA. Trends in osteoporosis and low bone mass in older US adults, 2005-2006 through 2013-2014. Osteoporos Int. 2017;28(6):1979-1988.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28315954/
  4. Alderman BW, Weiss NS, Daling JR, Ure CL, Ballard JH. Reproductive history and postmenopausal risk of hip and forearm fracture. Am J Epidemiol. 1986;124(2):262-7.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3728442/
  5. Gu A, Sellamuthu R, Himes E, Childress PJ, Pelus LM, Orschell CM, Kacena MA. Alterations to maternal cortical and trabecular bone in multiparous middle-aged mice. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2017;17(4):312-318.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29199192/

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