Date of release: 08 April, 2013 (Abril 8, 2013)
Lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and menopause
Introduction
Understanding the impact of menopause and age-related androgen decline on the onset and course of autoimmune diseases, as well as the potential for hormonal interventions, is critically important [1]. In women, the course of systemic lupus erythematosis (SLE) and rheumatoid arthritis (RA) with onset after the age of menopause differs from that with onset before menopause. Early age at menopause is associated with increased disease risk and, after menopause, disease course changes in SLE and RA. This article summarizes what is known about the relationship between reproductive aging and autoimmune diseases in men and women, and highlights areas for further investigation.
El lupus eritematoso, artritis reumatoide y menopausia
Es muy importante comprender el impacto de la menopausia y el declinar androgénico relacionado a la edad con el inicio y el curso de las enfermedades autoinmunes, así como el potencial de las intervenciones hormonales [1]. En las mujeres, el curso del lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide (AR) con inicio luego de establecida la menopausia difiere de aquella con el inicio antes de la menopausia. La edad temprana de la menopausia se asocia con mayor riesgo de enfermedad y, después de la menopausia, el curso de la enfermedad cambia en el LES y la AR. Este artículo resume lo que se sabe sobre la relación entre el envejecimiento reproductivo y las enfermedades autoinmunes en los hombres y mujeres, y destaca las áreas para una mayor investigación.
Comment
Comentario
Esta revisión integral abarca hombres y mujeres, y se refiere a las interacciones de las hormonas sexuales con curso de la enfermedad y resultante [1]. Me centraré únicamente en los datos pertinentes a mujeres menopáusicas (sección 3 del artículo). La disminución de los niveles de estrógeno y de sulfato de DHEA puede estar asociada con un aumento en la producción de citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α), y aumento de la respuesta fisiológica a estas citoquinas, disminución de la secreción de citocinas anti-inflamatorias (INF-γ), disminución de los niveles de linfocitos (células T y CD4 +) y disminución de la actividad citotóxica de las células asesinas naturales. El autor aporta datos en tres enfermedades que se sabe que son preponderantes en las mujeres – LES, AR y la esclerosis múltiple. En el Estudio de la Salud de las Enfermeras, una edad temprana de la menopausia, especialmente quirúrgica, se asoció con un mayor riesgo de desarrollar LES [2]. Varios estudios longitudinales, tales como el LUMINA [3], han observado disminución de la frecuencia de actividad lúpica después de la menopausia, modesta disminución del Índice de Actividad de la Enfermedad LES, pero mayor daño en los órganos afectados por actividad lúpica individual en el periodo postmenopáusico. En el Estudio de la Salud de las Enfermeras, el uso de hormonas postmenopáusicas 2 o más años se asoció a un aumento del riesgo de desarrollar LES [2], y varias publicaciones han apuntado a un curso más grave en usuarias de hormonas, sobre todo en aquellas que tomaron terapia combinada de estrógenos–progestina [4]. Sin embargo, el estudio LUMINA no demostró un aumento del riesgo de eventos vasculares arteriales o trombóticos venosos en usuarias de hormonas, pero la cohorte fue relativamente pequeña [5]. El tromboembolismo es importante en este contexto, ya que una fracción de los pacientes con LES tienen anticuerpos antifosfolípidos y la tendencia a formar coágulos de sangre. Otro estudio relativamente pequeño de México, donde las mujeres se asignaron al azar a la terapia hormonal o un placebo, llegó a la conclusión de que, a lo largo de 24 meses de seguimiento, la actividad de la enfermedad se mantuvo leve y estable y no se observó ninguna diferencia clínicamente significativa entre los grupos de tratamiento [6]. Tres pacientes en el grupo de tratamiento activo desarrollaron trombosis, una venosa y dos arteriales, pero uno de las anteriores tenía antecedente de trombosis. Una paciente del grupo placebo desarrolló trombosis arterial; por tanto, no hay más que deducirse de estos resultados. Los datos en lo que se refiere a la AR probablemente son más complejos. Una gran base de datos, presentada por Pikwer y colegas, demostró que una edad más tardía de inicio de la menopausia se asociaba a un menor riesgo de AR (riesgo relativo: 0.64; menopausia edad > 51 años vs. < 45 años) [7]. Esto era cierto tanto para las AR sero-negativas, y tal vez seropositivas. Pero, por otro lado, la menopausia precoz se asoció con una forma más leve de AR [8]. Estos hallazgos sugieren que la exposición a los estrógenos puede ser protectora contra la aparición de la enfermedad, sin embargo, el inicio temprano de la menopausia puede asociarse a una mayor proporción de pacientes que presenten un curso más leve de la enfermedad. Mientras un estudio más antiguo aleatorizado, controlado con placebo sugiere un posible efecto beneficioso de la terapia hormonal (medida como actividad de la enfermedad y escala de dolor) en mujeres cumplidoras [9], la Iniciativa de Salud de la Mujer mostró una reducción no significativa en el riesgo de desarrollar AR (razón de riesgo 0.74), una mejora no significativa en las puntuaciones de dolor en las articulaciones (odds ratio 4.1) sin ningún cambio en la inflamación [10]. El efecto protector de las hormonas sobre los huesos en la AR es sin duda, otro aspecto beneficioso que debe ser considerado. El lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres. La comprensión de la compleja interacción entre la senescencia reproductiva y el curso de las enfermedades autoinmunes es de gran importancia. Los efectos de la terapia hormonal en el inicio y curso del LES o la AR, si acaso alguno, parecen modestos.
References
El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Noviembre 26, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el
Dr Peter Chedraui
Un artículo recientemente publicado por Sprague y colegas [1] es la segunda publicación después del reporte de Steinkellner y colegas [2] que en los últimos 6 meses muestra una fuerte y sostenida caída del uso de hormonas en los EE.UU, después de la publicación en el 2002 de los datos preliminares de la iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI). La nueva colección de datos prospectivos [1] se basa en un método complejo de muestreo por conglomerados para crear una muestra poblacional de la cual se puedan producir estimaciones representativas del uso de hormonas a nivel nacional. En el artículo se describe una disminución de la prevalencia general del uso oral de hormonas postmenopáusicas de 22.4% (intervalo de confianza (IC) 95%: 19.0–25.8) en el período 1999–2000 a una prevalencia global del 11.9% (IC 95%: 9.6–14.2) en 2003–2004. Desde entonces, el uso de hormonas ha seguido disminuyendo durante 2009–2010 en todos los grupos demográficos de pacientes, con una prevalencia global actual de 4.7% (IC 95%: 3.3–6.1) en 2010. La disminución del uso de hormonas después del 2002 se observó en todos los grupos etarios. Antes del 2002, el uso actual de hormonas postmenopáusicas era mayor entre mujeres blancas no hispanas y aquellas que asistieron a la universidad, y que tenían un mayor cociente ingreso/pobreza. Después del 2002, la disminución del uso de hormonas fue más marcada en mujeres blancas no hispanas, retrasándose el descenso del consumo en negras no hispanas y mujeres hispanas. Las mujeres blancas no hispanas siguieron teniendo una mayor prevalencia de uso de hormonas, aunque la magnitud absoluta de diferencia del uso se ha reducido drásticamente en comparación con las mujeres de otros grupos étnicos. En conclusión, en la actualidad, el porcentaje de mujeres Estadounidenses de 40 o más años que actualmente reportan estar usando hormonas postmenopáusicas se ha reducido a menos del 5%. En 1999–2002, una de cada cinco mujeres mayores de 40 años de edad era actual usuaria de hormonas postmenopáusicas orales, mientras que, por el período 2009–2010, la prevalencia fue de menos de 1 de cada 20.
Sprague y colegas [1] muestran un descenso aún continúo del uso general de hormonas en mujeres stadounidenses de 40 o más años, de un 22.4% antes de 2002, a 4.7% 10 años después de la primera publicación de los datos preliminares del WHI. La velocidad y el grado de esta disminución dependieron de la clase social y la etnia. El mayor descenso se produjo en mujeres blancas no hispanas que se caracterizan por tener una mejor educación y mayores ingresos. Los autores especulan que este fenómeno podría deberse a un mayor uso preventivo de hormonas en mujeres blancas más educadas antes de 2002, seguido de un descenso mayor del uso de hormonas después de la publicación de los primeros datos del WHI, que hablan fuertemente en contra de este uso preventivo de hormonas. Sin embargo, la siguiente tabla, una estimación cruda de la disminución del uso de hormonas basada en cambios relativos de las ventas globales de preparados hormonales sistémicos en diferentes países, muestra que la disminución dramática del uso de hormonas encontrada por Sprague et al [1] para EE.UU, no es compartida por todos los países. En esta comparación, el año 2001 se establece arbitrariamente como 100%: [tabletranslation]
Martin Birkhäuser
University of Berne, Basel, Switzerland