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Menopause Live - IMS Updates
InFocus

Date of release: 09 July, 2012 (Julio 9, 2012)

Mood, menopause and hysterectomy


In a recent study by Gibson and colleagues, depression and anxiety symptoms were assessed in 1970 women followed up annually since premenopause for up to 10 years in a sub-study of the SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) cohort, with the objective of examining whether mood symptoms were influenced negatively by hysterectomy, with or without bilateral oophorectomy, relative to natural menopause [1]. Women were recruited in a community-based setting, which is one of SWAN’s specifications together with its multiethnic commitment [2]. They were 42–52 years of age, premenopausal, had an intact uterus and at least one ovary at baseline, as well as one or more menstrual cycles in the 3 months before. Symptoms were measured with the ‘Center for Epidemiological Studies Depression Index’ along with the evaluation of four anxiety items. In line with multivariate analyses, piece-wise hierarchical growth models were used to relate natural menopause, hysterectomy with ovarian conservation, and hysterectomy with bilateral oophorectomy to trajectories of mood symptoms before and after the final menstrual period or surgery. 


 


Around 90% of the women reached natural menopause by the tenth annual visit, whereas 5.2% (n = 101) reported hysterectomy with bilateral oophorectomy and 3.9% (n = 76) hysterectomy with ovarian conservation. Depressive symptoms declined before the final menstrual period or surgery (regardless of whether the ovaries were conserved) and continued to decline afterwards. There was no significant difference in the mean rate of change in depressive symptoms relative to natural menopause. Both depressive and anxiety symptoms generally improved over the course of the menopausal transition for all women.


 


Hormone therapy (HT) was concurrently associated with lower levels of depressive and anxiety symptoms, while antidepressant use increased anxiety scores. HT was used at some point of the study by the majority of participants and was particularly common among women with hysterectomy and oophorectomy; but exclusion of HT users, as stated by the authors, did not affect the trajectories of changes in depressive or anxiety symptoms.

Estado de ánimo, menopausia e histerectomía

En un estudio reciente realizado por Gibson y sus colegas, se evaluaron los síntomas de depresión y la ansiedad en 1970 mujeres seguidas anualmente desde la premenopausia hasta por 10 años como un sub-estudio de la cohorte de SWAN (Estudio de Salud de la Mujer A través de la Nación), con el objetivo de examinar si los síntomas del estado de ánimo se vieron influidos negativamente por la histerectomía, con o sin ooforectomía bilateral, en relación con la menopausia natural [1]. Las mujeres fueron reclutadas en un entorno basado en la comunidad, que es una de las especificaciones de SWAN junto con su compromiso multiétnico [2]. Tenían 42–52 años de edad, premenopáusicas, tenía un útero intacto y al menos un ovario en la línea base, así como uno o más ciclos menstruales en los 3 meses anteriores. Los síntomas se midieron con el “Índice de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológico”, junto a la evaluación de los cuatro elementos de ansiedad. De acuerdo con el análisis multivariado, se usaron modelos de crecimiento jerárquico para relacionar la menopausia natural, la histerectomía con la conservación de los ovarios, y la histerectomía con ooforectomía bilateral con las trayectorias de los síntomas del estado de ánimo antes y después del último período menstrual o la cirugía. Alrededor del 90% de las mujeres llegaron a la menopausia natural cerca de la décima visita anual, mientras que el 5.2% (n = 101) informó de histerectomía con ooforectomía bilateral y el 3.9% (n = 76) histerectomía con conservación de los ovarios. Los síntomas depresivos declinaron antes del último período menstrual o la cirugía (independientemente de que los ovarios se hayan conservado), y siguió disminuyendo después. No hubo diferencia significativa en la tasa media de cambio en los síntomas depresivos en relación con la menopausia natural. Tanto los síntomas depresivos y de ansiedad en general, mejoraron en el curso de la transición a la menopausia para todas las mujeres. La terapia hormonal (TH) se asoció al mismo tiempo con menores niveles de síntomas depresivos y de ansiedad, mientras que el uso de antidepresivos aumentó las puntuaciones de ansiedad. La TH fue utilizada en algún momento del estudio por la mayoría de las participantes y fue particularmente común entre las mujeres con histerectomía y la ooforectomía; pero la exclusión de los usuarios de HT, según lo declarado por los autores, no afectó la trayectoria de los cambios de los síntomas depresivos o de ansiedad.

Comment

The onset of depression in the perimenopause, as well as the association between negative mood and hysterectomy (with or without oophorectomy), has been inconclusively evaluated in a diversity of epidemiological, observational and clinic-based studies [3-5]. The majority of women do not become depressed during the menopausal transition. In some women, however, depression symptoms commence in perimenopause and can successfully be treated with HT. Cross-sectional studies, suggesting that hysterectomized women, regardless of oophorectomy status, are more distressed than age-matched peers with an intact uterus, are opposed by others as the here-discussed community-based study, showing that mood symptoms improve for all women and there is no difference when comparing natural menopause with hysterectomy or hysterectomy plus oophorectomy. In fact, one major factor related to surgery and its eventual effect on mood is the physical and possibly sexual improvement after an indicated and well-performed hysterectomy; this is better seen in clinic-based studies. 
 
Though this study has the strength of a longitudinal follow-up through the menopausal transition, there are limitations, partially pointed to by the authors and mainly referring to the difference between the selection of this study’s sample and the general population. But attention should be paid to other potentially limiting factors: the absolute number of women operated on was small (see above), and the use of the beneficial HT was highest in the group of women reporting hysterectomy with bilateral oophorectomy (n = 80, 79%), and still significantly higher in the group of women reporting hysterectomy with ovarian conservation (n = 37, 49%) than in women with natural menopause (n = 430, 24%), p < 0.001. Also, the duration of HT use was significantly higher in the hysterectomy plus oophorectomy group (3.48 ± 2.97 SD years) than in the hysterectomy group (1.22 ± 1.76 SD years) and than in the natural menopause group (0.72 ± 1.58 SD years), p < 0.001. The variability of mood and anxiety symptoms requires larger numbers of patients for pertinent analyses, even though adjustment for HT use was attempted at the best.
 
To look at mood, menopause and hysterectomy in a population, community and clinic bases provide quite different views on the same topics. More than one-third of women in the United States have had a hysterectomy, a very common surgery, by the age of 60 years [6], but hysterectomy appears to be an infrequent event when evaluated in reportedly representative communities. This insight will most likely not change decision-making in the clinical setting: whether to accomplish a hysterectomy, with or without oophorectomy, will in the end depend on the appropriate indication for improving physical and mental health.

Comentario

El inicio de la depresión en la perimenopausia, así como la asociación entre el estado de ánimo negativo y la histerectomía (con o sin ooforectomía), ha sido evaluado de manera poco concluyente en una diversidad de estudios epidemiológicos, observacionales y clínicos [3-5]. La mayoría de las mujeres no se deprimen durante la transición menopáusica. En algunas mujeres, sin embargo, los síntomas de depresión comienzan en la perimenopausia y pueden ser exitosamente tratados con TH. Los estudios transversales, que sugieren que las mujeres histerectomizadas, sin importar su estatus de ooforectomía, están más estresadas que sus controles apareados por edad con útero intacto, se oponen por otros como él aquí discutido estudio basado en la comunidad, mostrando que los síntomas del estado de ánimo mejoran para todas las mujeres y no hay ninguna diferencia al comparar la menopausia natural con la histerectomía o histerectomía más ooforectomía. De hecho, un factor importante relacionado con la cirugía y su eventual efecto sobre el estado de ánimo es la mejora física y posiblemente sexual después de una histerectomía indicada y bien realizada; esto se observa mejor en los estudios clínicos. Aunque este estudio tiene la fortaleza de un seguimiento longitudinal a través de la transición a la menopausia, hay limitaciones, parcialmente señaladas por los autores y sobre todo en referencia a la diferencia entre la selección de la muestra de este estudio y la población en general. Pero se debe prestar atención a otros factores potencialmente limitantes: el número absoluto de mujeres operadas fue pequeño (véase más arriba), y el uso de TH y sus los efectos beneficiosos fue más alta en el grupo de mujeres que reportaron histerectomía con ooforectomía bilateral (n = 80, 79%), y aún significativamente mayor en el grupo de mujeres que reportaron histerectomía con conservación de los ovarios (n = 37, el 49%) que en mujeres con menopausia natural (n = 430, 24%), p < 0.001. Además, la duración de la TH fue significativamente mayor en el grupo de histerectomía más ooforectomía bilateral (3.48 ± 2.97 DS años) que en el grupo de histerectomía sola (1.22 ± 1.76 DS años) y que en el grupo de menopausia natural (0.72 ± 1.58 DS años), p < 0.001. La variabilidad de los síntomas del estado de ánimo y la ansiedad requieren un mayor número de pacientes para los análisis pertinentes, a pesar de que el ajuste para el uso de la TH se intentó de la mejor manera. Analizar estado de ánimo, menopausia e histerectomía en estudios basados en la población, comunidad y clínico ofrecen puntos de vista muy diferentes sobre los mismos temas. Más de un tercio de las mujeres en los Estados Unidos hacia los 60 años han tenido una histerectomía, una cirugía muy común [6], pero la histerectomía parece ser un evento poco frecuente cuando se la evalúa en reportes comunitarios representativos. Esta visión es poco probable que cambie la toma de decisiones en el ámbito clínico: si llevar a cabo una histerectomía, con o sin ooforectomía, al final dependerá de la indicación adecuada para mejorar la salud física y mental.

Ewald Boschitsch


Head of the KLIMAX Menopause Clinic, Vienna, Austria



    References

  1. Gibson CJ, Joffe H, Bromberger JT, et al. Mood symptoms after natural menopause and hysterectomy with and without bilateral oophorectomy among women in midlife. Obstet Gynecol 2012;119:935-41.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525904

  2. Sowers MF, Crawford SL, Sternfeld B, et al. SWAN: a multicenter, multiethnic, community-based cohort study of women and the menopausal transition. Menopause: Biology and Pathology. New York: Academic Press, 2000:17580




  3. Harsh V, Meltzer-Brody S, Rubinow DR, Schmidt PJ. Reproductive aging, sex steroids, and mood disorders. Harv Rev Psychiatry 2009;17:87-102.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19373618

  4. Parker WH. Bilateral oophorectomy versus ovarian conservation: effects on long-term womens health. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:1616.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20226402

  5. Ceausu I, Shakir YA, Lidfeldt J, Samsioe G, Nerbrand C. The hysterectomized woman. Is she special? The Womens Health in the Lund Area (WHILA) study. Maturitas 2006;53:2019.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16368473

  6. Keshavarz H, Hillis SD, Kieke BA, Marchbanks PA. Hysterectomy surveillance. United States 19941999. MMWR CDC Surveill Summ 2002;51:18





El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Junio 11, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

La relación de la densidad mamográfica y la edad

La quimioprevención del cáncer de mama tiene el potencial de un futuro brillante en la medicina menopáusica. Sin embargo, antes de que la quimioprevención pueda ser implementada efectivamente, se necesita de mejores y fiables métodos de predicción del cáncer de mama. Se han establecido tres estrategias principales para la predicción temprana o la evaluación del riesgo de cáncer de mama. Junto al algoritmo de los factores epidemiológicos, según dado por los criterios de Gail, tenemos clasificar la evaluación del medio ambiente endocrino, sobre todo los esteroides sexuales circulantes, y la densidad mamográfica de la mama. Este último ha demostrado proporcionar una predicción independiente del riesgo de cáncer de mama, aunque no se han dilucidado todavía la relación entre la densidad mamográfica aumentada y las vías celulares y moleculares que conducen al cáncer de mama. Checka y colaboradores [1] ahora presentan un análisis retrospectivo de una cohorte de más de 7000 mujeres, en el que se analiza la relación entre la edad y la densidad mamográfica, dado por las categorías BI-RADS de densidad. BI-RADS es el acrónimo de Breast Imaging-Reporting and Data System (Reportes de Imágenes de Mama y Sistema de Datos) que fue definido y publicado por el Colegio Americano de Radiología. El sistema de evaluación del BI-RADS se compone de siete categorías, pero sólo las puntuaciones de 1 a 4 pueden ser utilizados para la predicción del riesgo de cáncer de mama, ya que clasifican las diferencias de densidad mamográfica de negativa a sospechoso. La mediana de edad de la cohorte fue de 57 años. Se observó una relación inversa significativa entre la edad y densidad de la mama (p < 0.001). Setenta y cuatro por ciento de los pacientes entre 40 y 49 años de edad tenían aumentada la densidad mamográfica. Este porcentaje disminuyó a 57% entre las mujeres en sus años cincuenta. Sin embargo, el 44% de las mujeres en sus años sesenta y el 36% de las mujeres en los setentas todavía tenían aumentada la densidad mamográfica. Los resultados del análisis retrospectivo de un gran número de mamografías demuestran claramente la disminución (edad dependiente) de la incidencia de densidades mamográficas clasificadas como aumentadas con el incrementa de la edad. A pesar de esto, un número significativo de mujeres, variando entre el 4 y el 30% en las diferentes edades, todavía se presentan con una densidad mamográfica clasificada en el cuarto nivel indicando una anomalía sospechosa que requiere de una biopsia.

Comentario

En la actualidad, no se dispone ni de un seguimiento prospectivo, a largo plazo, dependiente de la edad de mujeres con categoría 4 de densidad mamográfica ni de un algoritmo para el perfeccionamiento de la evaluación del riesgo individual. Los autores de este manuscrito abogan a favor de la resonancia magnética de mama, posiblemente en combinación con un medio de contraste aplicado por vía intravenosa. Por supuesto, dicha propuesta es típica de cualquier grupo de intervención vinculado a cáncer de mama. Alternativamente, una evaluación más conservadora del medio ambiente endocrino se podría prever, ya que la identificación de los esteroides sexuales circulantes podría conducir a la administración dirigida de un tratamiento adaptado hormonal, como el raloxifeno, que ha demostrado reducir la incidencia de cáncer de mama invasivo en varios estudios prospectivos a gran escala. Protocolos con algoritmos apropiados deben ya ser efectuados para comparar las estrategias de prevención de cáncer de mama y para este propósito sería de gran ayuda la colaboración entre radiólogos y endocrinólogos menopausólogos. Por desgracia, los organismos de financiación en la actualidad podrían tener poco interés en apoyar estudios prospectivos relacionados a la predicción temprana o prevención de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.

Christian De Geyter

Division Chief and Research Group Leader, Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine, University of Basel, Switzerland

References

  1. Checka CM, Chun JE, Schnabel FR, Lee J, Toth H. The relationship of mammographic density and age: implications for breast cancer screening. AJR 2012;198:W292-5.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22358028

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