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Menopause Live - IMS Updates
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Date of release: 10 September, 2012 (Septiembre 10, 2012)

Dietary intervention, weight change and vasomotor symptoms


A recent paper by Kroenke and colleagues discussed the dietary intervention component of the Women’s Health Initiative [1]. The intervention was a reduction in fat intake whilst increasing that of fruit, vegetables and whole grains. The outcome was the impact of this, whether accompanied by weight loss or not, on vasomotor symptoms (VMS) in postmenopausal women. A total of 17,500 postmenopausal women aged 50–79 years were recruited into this arm, none of whom were meant to be taking menopausal hormone replacement therapy (HRT). The study found that there was a significant weight loss in the dietary intervention arm that was associated with elimination of symptoms among women who had vasomotor symptoms at baseline (odds ratio (OR) 1.14; 95% confidence interval (CI) 1.01–1.28), who lost more than 10 lbs (OR 1.23; 95% CI 1.05–1.46) or lost 10% or more of their baseline body weight (OR 1.56; 95% CI 1.21–2.02) between baseline and year 1. These groups were significantly more likely to cease having VMS, compared with those who maintained weight. Finally, women who lost substantial weight as a part of the intervention group (OR 1.89; 95% CI 1.39–2.57), but not as part of the control group (OR 1.40; 95% CI 0.92–2.13), were significantly more likely to stop having VMS. Large weight loss (> 22 lbs), but not dietary changes, was related to the elimination of moderate/severe VMS. The conclusion to the study was that weight loss, as part of healthy diet modification, may help eliminate vasomotor symptoms amongst postmenopausal women. 


 


Women were randomized to a diet with 20% of energy derived from fat and five servings of fruit and vegetables daily as well as six of whole grain. They were, in addition, given an intensive behavioral modification program to assist them in achieving this diet. The control group received a copy of a publication ‘Dietary guidelines for Americans’ but had no direct contact with the nutrition interventionists. Although weight loss was not a primary end to the diet modification, 21% of the intervention group and 7% of the controls lost weight. Weight change was assessed looking at absolute values as well as a percentage change in weight to allow categorization. VMS were reported using a questionnaire assessing hot flush and night sweat occurrence and severity in the previous 4 weeks that was scored from none (0) to severe (3). A score of 1 indicated that there was no interference with the usual activities, 2 that they interfered somewhat, and 3, interfered a lot. Covariates such as demographic factors, years since hysterectomy and depressive symptoms were taken into account.


 


A total of 6104 women had VMS at baseline and were examined separately; 26% of women reported hot flushes at baseline with only 1% being severe, i.e. 61 women. These women, not surprisingly, were younger and more recently menopausal as one would expect and the VMS were more likely to occur in African-American women, those who were less educated, smoked and with depressive symptoms as well as lower alcohol intake. No comment was made on whether the women had taken HRT in the past or not. The intervention led to an improvement in symptoms, although it is very difficult to take account of natural history since it is known that the women with symptoms were younger and some would be expected to improve anyway. Not all VMS, particularly in older women, respond well to hormone intervention.

Intervención dietética, cambio de peso y síntomas vasomotores

Un trabajo reciente de Kroenke y colegas discutió el componente de intervención dietética de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) [1]. La intervención fue una reducción en la ingesta de grasas, mientras que aumentaba la de frutas, verduras y granos enteros. El resultado analizado fue el impacto de esta intervención (ya sea acompañada por pérdida de peso o no) sobre los síntomas vasomotores (SVM) en mujeres posmenopáusicas. Un total de 17,500 mujeres posmenopáusicas de 50–79 años fueron reclutadas en este brazo, ninguna de las cuales estaban destinadas a tomar terapia de reemplazo hormonal para la menopausia (TRH). El estudio encontró que hubo una pérdida significativa de peso en el grupo de intervención dietético que se asoció con la eliminación de síntomas entre las mujeres que tenían SVM al inicio del estudio (odds ratio (OR) 1.14, 95% intervalo de confianza (IC) 1.01–1.28) y en las que perdieron más de 10 libras (OR 1.23, IC 95% 1.05–1.46) o perdieron 10% o más de su peso corporal inicial (OR 1.56, IC 95% 1.21–2.2) entre el inicio y el año. Estos grupos fueron significativamente más propensos a dejar de tener SVM, en comparación con aquellas que mantuvieron su peso. Por último, las mujeres que perdieron peso considerable como parte del grupo de intervención (OR 1.89, IC 95% 1.39–2.57), pero no como parte del grupo de control (OR 1.40, IC 95% 0.92–2.13), estuvieron significativamente más propensas a dejar de tener SVM. Gran pérdida de peso (> 22 kg), pero no cambios en la dieta, se relacionó con la eliminación de SVM moderados/severos. La conclusión del estudio fue que la pérdida de peso, como parte de la modificación dietética saludable, puede ayudar a eliminar los SVM en las mujeres posmenopáusicas. Las mujeres fueron asignadas al azar a una dieta con un 20% derivad de grasas y cinco porciones de frutas y verduras al día, así como seis de granos enteros. Además se las sometió a un programa intensivo de modificación de conducta para ayudarles a lograr esta dieta. El grupo de control recibió una copia de la publicación "Guía Dietética para Americanos", pero no tuvo contacto directo con los intervencionistas de la nutrición. A pesar de que la pérdida de peso no fue un objetivo primario para la modificación de la dieta, el 21% del grupo de intervención y el 7% de los controles perdieron peso. El cambio de peso se evaluó mirando valores absolutos, así como un cambio porcentual en peso para permitir categorización. Los SVM se registraron mediante un cuestionario que evalúa la ocurrencia y severidad de sofocos y sudores nocturnos en las 4 semanas anteriores, y que fue graduado como nada (0) hasta severo (3). Una puntuación de 1 indica que no hay interferencia con las actividades normales, 2 que interfiere algo, y 3, interfiere mucho. Se tomaron en cuenta las co-variables tales como los factores demográficos, los años desde la histerectomía y los síntomas depresivos. Un total de 6,104 mujeres tenían SMV al inicio del estudio y fueron examinadas separadamente; 26% de las mujeres reportaron sofocos al inicio del estudio con sólo el 1% siendo severos, es decir, 61 mujeres. Como era de esperarse estas mujeres eran más jóvenes y más recientemente menopáusicas y los SVM eran más probables de ocurrir en las mujeres Afro-Americanas, las menos educadas, las que fumaban y mostraban síntomas depresivos, así como menor ingesta de alcohol. No se comenta al respecto de si es que las mujeres habían o no tomado terapia de reemplazo hormonal en el pasado. La intervención llevó a una mejora de los síntomas, aunque es muy difícil de tener en cuenta la historia natural ya que se sabe que las mujeres con síntomas eran más jóvenes y algunas se espera que mejoren de todos modos. No todos los SVM, sobre todo en las mujeres mayores, responden bien a la intervención hormonal.

Comment

The importance of VMS is often underestimated in terms of the impact on quality of life as well as the length of time for which they may last [2-4]. Recent work has suggested that women who are overweight and obese are more likely to have hot flushes [5] and this may be related to the insulating effect of the fat itself. Interestingly, there has been little study of the impact of weight loss, partly due to the fact that this is so difficult to achieve in a short period of time. Women tend to gain weight with age [6] and also fat distribution changes [7-9]. They need to be encouraged to watch their diet carefully and therefore symptom relief may add an additional incentive to do this.
 
In all, nearly 49,000 were recruited into the WHI dietary modification trial. Half were randomly assigned to dietary intervention and half to the control. These women were all postmenopausal, as has been discussed frequently over recent years, and most did not have severe symptoms. Had more women had symptoms, it would inevitably have led to unblinding of the study, and also those with severe symptoms would normally opt to have a treatment for them. Of the 48,835 trial participants, 8050 participated in the hormone trial and 21,335 reported baseline intake of hormone therapy and were therefore excluded. In addition, a further 2271 were excluded because of missing data on VMS or weight at baseline or at year 1; therefore the final sample size was 17,473.
 
The study noted that women who gained weight were more likely to have flushing at the end of 1 year, compared with those who maintained weight. However, for women with large weight gain, this was not statistically significant, although it was for those with small weight gain. Possibly, this may be simply due to numbers. What is more than a little confusing is that the women in the intervention group who gained 10 1bs or more were also more likely to eliminate symptoms and this was statistically significant. Women in the control group who either lost or gained weight were not more likely than those who maintained weight to eliminate or reduce symptoms. It is impossible to determine the significance of this finding. Although the baseline characteristics, as determined by VMS status and severity are quoted in this publication, analysis of the data is complex, using a proportional odds logistic model in order to assess effect across the range of severity. Covariates were, in addition, taken into account. However, it is not possible for the clinician with average statistical ability to comment on the statistical methods used.
 
The discussion does not really take into account the natural history of hot flushing and also gives little information on the weight of the women at the start of the study, except that the mean weight was 79 kg. Little further information on body mass index is included apart from the table which shows distribution of weight. I found this way of expressing data to be not necessarily helpful and, even though significance was included in the table that covers the baseline characteristics of the 17,000 women, it was often a little difficult to determine exactly what this meant. Since the benefits were greatest in those with mild symptoms, it is possible that these are the women who would have got better anyway, and no information is given as to whether these particular women were younger or not than those who did not notice an improvement.
 
This is a large sample size and the women are reasonably well characterized, although the information on hot flushing is somewhat limited and does not include frequency which is generally considered to be a very important factor. It is unfortunate that the study is so complicated, as this tends to undermine the very important message.

Comentario

La importancia de los SVM a menudo es subestimada en términos del impacto sobre la calidad de vida, así como la longitud de tiempo durante el cual pueden durar [2-4]. Trabajos recientes han sugerido que las mujeres que tienen sobrepeso y obesidad son más propensas a tener sofocos [5] y esto podría estar relacionado al efecto aislante de la grasa misma. Curiosamente, ha habido pocos estudios que analicen el efecto de la pérdida de peso, en parte debido al hecho de que esta es tan difícil de lograr en un corto período de tiempo. Las mujeres tienden a ganar peso con la edad [6] y también la distribución de la grasa cambia [7-9]. Necesitan que se les anime a observar cuidadosamente su dieta y, por tanto el alivio de los síntomas puede añadir un incentivo adicional para hacer esto. En total, casi 49,000 mujeres fueron reclutadas en el ensayo WHI de modificación dietética. La mitad fueron asignadas al azar a la intervención dietética y la otra a ser controles. Todas estas mujeres eran posmenopáusicas, como se ha discutido con frecuencia en los últimos años, y la mayoría no tenían síntomas severos. Si las mujeres hubieran tenido más síntomas, inevitablemente habría llevado al desenmascaramiento del estudio, y también aquellas con síntomas severos normalmente optan por tomar un tratamiento. De los 48,835 participantes del ensayo, 8,050 participaron en el estudio hormonal y 21,335 reportaron al basal ingesta de terapia hormonal y por tanto fueron excluidas. Además, otros 2,271 fueron excluidos por falta de datos sobre SVM o el peso al inicio del estudio o al año, por lo que el tamaño de la muestra final fue de 17,473. El estudio señala que las mujeres que aumentaron de peso tenían más probabilidades de tener sofocos al final del año, en comparación con aquellas que mantuvieron su peso. Sin embargo, para mujeres con gran aumento de peso, esto no fue estadísticamente significativo, aunque fue para aquellas con pequeño aumento de peso. Posiblemente, esto puede ser debido simplemente a los números. Lo que es más que un poco confuso es que las mujeres del grupo de intervención que ganaron 10 o más libras también eran más propensas a eliminar los síntomas y esto fue estadísticamente significativo. Las mujeres en el grupo de control que perdieron o ganaron peso, no eran más propensas que las que mantuvieron el peso de eliminar o reducir los síntomas. Es imposible determinar el significado de este hallazgo. Aunque las características basales, según lo determinado por el estado y severidad de SVM, se menciona en esta publicación, el análisis de los datos es complejo, utilizando un modelo logístico de probabilidad proporcional con el fin de evaluar el efecto a lo largo del rango de severidad. Las co-variables también fueron tomadas en cuenta. Sin embargo, no es posible para un médico con habilidades estadísticas regulares comentar sobre los métodos estadísticos utilizados. La discusión no toma en cuenta la historia natural de los sofocos y también da poca información sobre el peso de la mujer al inicio del estudio, excepto que el peso promedio fue 79 kg. Poca información adicional sobre el índice de masa corporal se incluye, aparte de la tabla que muestra la distribución del peso. He encontrado esta manera de expresar datos de no ser necesariamente útil y, aunque se incluye la significancia en la tabla que cubre las características basales de las 17,000 mujeres, a menudo era un poco difícil de determinar exactamente el significado de esto. Dado que los beneficios fueron mayores en las mujeres con síntomas leves, es posible que estas mujeres se hayan mejorado de todas maneras, y no se da información sobre si estas mujeres en particular eran más jóvenes o no, de aquellas en las que no se observó una mejoría. Esta es una muestra de gran tamaño y las mujeres están razonablemente bien caracterizadas, aunque la información sobre sofocos es algo limitada y no incluye frecuencia que generalmente se considera como un factor muy importante. Es una pena que el estudio es tan complicado, ya que esto tiende a socavar el mensaje de fondo muy importante.

Mary Ann Lumsden


Consultant Gynecologist, Head of Reproductive & Maternal Medicine, University of Glasgow, UK



    References

  1. Kroenke CH Caan BJ, Stefanick ML, et al. Effects of a dietary intervention and weight change on vasomotor symptoms in the Womens Health Initiative. Menopause 2012 July 9. Epub ahead of publication.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22781782

  2. Pines A, Sturdee DW, MacLennan AH. Quality of life and the role of menopausal hormone therapy. Climacteric 2012;15:213-16.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612606

  3. Politi MC, Schleinitz MD, Col NF. Revisiting the duration of vasomotor symptoms of menopause: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2008;23:1507-13.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18521690

  4. Thurston RC, Joffe H. Vasomotor symptoms and menopause: findings from the Study of Womens Health across the Nation. Obstet Gynecol 2011;38:489-501.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21961716

  5. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al. An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women. Arch Intern Med 2010;170:1161-7.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20625026

  6. Sowers M, Zheng H, Tomey K, et al. Changes in body composition in women over 6 years at midlife: ovarian and chronological aging. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:895-901.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192296

  7. Matthews KA, Abrams B, Crawford S, et al. Body mass index in midlife women: relative influence of menopause, hormone use, and ethnicity. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:863-73.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11439301

  8. Ho SC, Wu S, Chan SG, Sham A. Menopausal transition and changes of body composition: a prospective study in Chinese perimenopausal women. Int J Obes 2010;34:1265-74.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20195288

  9. Sutton-Tyrrell K, Zhao X, Santoro N, et al. Reproductive hormones and obesity: 9 years of observation from the Study of Womens Health Across the Nation (SWAN). Am J Epidemiol 2010;171:1203-13.


    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20427327


El siguiente comentario es una traducción de una contribución original en Inglés enviada a los miembros el Julio 30, 2012. La traducción ha sido gentilmente efectuada por el

Dr Peter Chedraui

Endometriosis postmenopáusica – una nueva dimensión

La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico que ha sido ampliamente considerado como una enfermedad de los años premenopáusicos. Dependencia al estrógeno se considera fundamental para el desarrollo y progresión de esta enfermedad que normalmente desaparece durante la menopausia, sin embargo, se piensa que afecta 2–4% de mujeres posmenopáusicas. En una revisión de la endometriosis después de la menopausia, Bendon y Becker [1] han propuesto mecanismos para la enfermedad después de la menopausia que son compatibles con nuestra comprensión actual de esta enfermedad. Los autores han sugerido que podría persistir del período premenopáusico a los años posmenopáusicas de una mujer, debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad antes de la menopausia o podría surgir de novo en ausencia de la menstruación. Los autores han presentado nuevas evidencias que sugieren que los estrógenos producidos localmente juegan un papel importante en la fisiopatología de la endometriosis. Es posible que la endometriosis sea una condición que se auto-perpetúa, con las lesiones por sí mismas induciendo la producción local de estrógenos. La producción local de PGE2 estimula aún más la producción local de estradiol que se produce debido a la expresión de altos niveles de la aromatasa y StAR (proteína reguladora aguda esteroideogénica, por sus siglas en inglés: steroidogenic proteína reguladora aguda) y actividad enzimática en las células estromales de las lesiones de endometriosis. El estrógeno producido dentro de las lesiones promueve aún más la proliferación de la enfermedad y la progresión a través de efectos autócrinos y parácrinos, que resulta en inflamación adicional y mayor producción de PGE2, estimulando la síntesis de estrógenos. Esta teoría puede explicar los casos de endometriosis posmenopáusica donde no se puede identificar una fuente excesiva de estrógeno circulante. En tal situación, los inhibidores de la aromatasa se han encontrado de ser útiles en el tratamiento de la enfermedad después de la menopausia. La endometriosis posmenopáusica es morfológicamente similar a la enfermedad premenopáusica, basado en distribuciones similares de receptores de estrógeno y progesterona, independientemente de la edad. Por lo tanto, las lesiones de endometriosis podrían tener el potencial para reactivarse cuando se administra el estímulo hormonal apropiado. Los autores han sugerido que la obesidad excesiva, el uso de los fitoestrógenos y la terapia hormonal (TH) pueden agravar la enfermedad premenopáusica existente y estimular su potencial maligno.

Comentario

Se sabe que el descubrimiento de una lesión endometriótica en una mujer premenopáusica no siempre garantiza la progresión de la enfermedad en la menopausia. Por otro lado, una laparoscopía negativa anterior no siempre significa que no habría desarrollo posterior de la enfermedad justo antes de la menopausia. La evidencia sugiere que la endometriosis postmenopáusica puede surgir en pacientes con una historia de la enfermedad antes de la menopausia. Una vez establecida, la endometriosis puede persistir en presencia de niveles circulantes bajos de estrógeno, como se ve en la postmenopausia. La enfermedad después de la menopausia podría estimularse más en presencia de mayores niveles circulantes de estrógeno, especialmente en la forma de fitoestrógenos y TH. Se conoce que los fitoestrógenos pueden ejercer efectos estrogénicos en el útero, mama y la hipófisis [2] y apoyar el crecimiento de los depósitos de endometriosis [3]. Como se trata de medicamentos de venta libre, su uso es indiscriminado y podría ser responsable de la perpetuación de la endometriosis preexistente antes de la menopausia en la postmenopausia, cuando se utiliza para el alivio de los síntomas menopáusicos. Se ha propuesto a la tibolona como un tratamiento seguro en estas mujeres, mientras que se ha encontrado que la terapia con estrógeno sin oposición puede reactivar los síntomas de dolor pélvico y dispareunia profunda [2,4]. La endometriosis es en cierto modo similar a una enfermedad maligna. Puede causar metástasis locales y a distancia y se unen a, invaden y dañan los tejidos adyacentes. El riesgo de transformación maligna de los depósitos de endometriosis es mayor en mujeres postmenopáusicas [5], sobre todo en mujeres con antecedentes de larga data de endometriosis ovárica [6]. Por lo tanto, tenemos que estar alerta ante la posibilidad de endometriosis en cualquier paciente postmenopáusica con síntomas de la enfermedad. Si la endometriosis se confirma durante la investigación, es necesario un cuidadoso seguimiento a largo plazo de estas mujeres necesaria para evitar futuros resultados adversos. La obesidad y el uso de estrógenos sin oposición son dos factores de riesgo que tienen un efecto adicional para aumentar significativamente el riesgo de cáncer en endometriosis [7]; por lo que, se recomienda la TH combinada. La TH tiene más beneficios que riesgos en mujeres que son premenopáusicas al momento de la ooforectomía bilateral. Por lo tanto es importante hacer un seguimiento de todos los pacientes operados de endometriosis que posteriormente se les ha prescritos TH, especialmente a largo plazo. El tratamiento de la endometriosis después de la menopausia es principalmente quirúrgico, pero el tratamiento médico puede ser una opción a futuro. Los análogos de la GnRH, danazol y la progesterona son ineficaces en la endometriosis postmenopáusica ya que la fuente de estrógeno no es el ovario [8]. Los inhibidores de la aromatasa pueden ser un método prometedor que podría mejorar los síntomas y el tratamiento de estos pacientes, ya sea como tratamiento de primera línea cuando la cirugía está contraindicada o como tratamiento de segunda línea para las recidivas tras el tratamiento quirúrgico [9]. Los inhibidores de la aromatasa podrían afectar significativamente la densidad mineral ósea y aumentar la tasa de fracturas de hueso, y por lo tanto necesitan ser complementados con bisfosfonatos.

Duru Shah

Director Gynaecworld, The Center for Womens Health and Fertility, Mumbai, India

References

  1. Bendon CL, Becker CM. Potential mechanisms of postmenopausal endometriosis. Maturitas 2012;72:214-19.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607814

  2. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, et al. Hormonal replacement therapy in surgical menopause with underlying endometriosis. J Med Assoc Thai 2003;86:702-7.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12948267

  3. Cotroneo MS, Lamartiniere CA. Pharmacologic, but not dietary, genistein supports endometriosis in a rat model. Toxicol Sci 2001;61:68-75.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11294976

  4. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G. Comparison of transdermal estradiol and tibolone for the treatment of oophorectomized women with deep residual endometriosis. Maturitas 1999;32:189-93.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10515676

  5. Cumiskey J, Whyte P, Kelehan P, Gibbons D. A detailed morphologic and immunohistochemical comparison of pre and postmenopausal endometriosis. J Clin Pathol 2008;61:455-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17908802

  6. Brinton LA, Gridley G, Persson I, et al. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:572-9.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9077609

  7. Zanetta GM, Webb MJ, Li H, Keeney GL. Hyperestrogenism: a relevant risk factor for the development of cancer from endometriosis. Gynecol Oncol 2000;79:18-22.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11006024

  8. Takayama K, Zeitoun K, Gunby RT, et al. Treatment of severe postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor. Fertil Steril 1998;69:709-13.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9548162

  9. Polyzos NP, Fatemi HM, Zavos A, et al. Aromatase inhibitors in post-menopausal endometriosis. Reprod Biol Endocrinol 2011:9:90.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21693039

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