Resumen
A las mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario comúnmente se les recomienda someterse a una salpingooforectomía bilateral (SOB) reductora de riesgo antes de la menopausia natural. Durante la transición menopáusica natural se informan con frecuencia síntomas cognitivos; sin embargo, muy pocos estudios han examinado los cambios cognitivos después de la menopausia quirúrgica. Para abordar esta brecha, Ramachandra et al. [1] analizaron las experiencias cognitivas de las mujeres dentro de los 24 meses posteriores a la SOB reductora de riesgo. Los autores realizaron un sub-estudio observacional transversal, parte de un proyecto más amplio, el Estudio de Cognición y Menopausia Temprana (ECOG-MT), para investigar las experiencias cognitivas percibidas en mujeres australianas (n = 16) que se sometieron a SOB reductora de riesgo utilizando entrevistas cualitativas. Se llevó a cabo un análisis temático para identificar temas clave. Quince de 16 participantes (93.75%) informaron cambios en la cognición dentro de los 24 meses posteriores a la SOP. Los síntomas cognitivos clave informados fueron confusión mental, dificultades de memoria y recuperación, velocidad de procesamiento más lenta y dificultades de atención. Cinco participantes (31.3%) experimentaron síntomas de estado de ánimo negativos después de la SOB. Los autores concluyen indicando que sus resultados sugieren que las mujeres experimentan cambios cognitivos subjetivos dentro de los 24 meses posteriores a la SOB; por lo tanto, este período podría ser una ventana vulnerable para la salud cognitiva de las mujeres. Aunque estos hallazgos deben ser confirmados por un gran estudio prospectivo, los autores indican que la psicoeducación y la concienciación serán útiles para controlar los síntomas cognitivos después de la menopausia quirúrgica.
Comentario
Este pequeño estudio cualitativo [1] quizás haya planteado más preguntas que respuestas, pero el hallazgo de una aparición relativamente temprana de problemas cognitivos después de la SOB reductora de riesgo se suma a la considerable lista de posibles secuelas adversas que pueden ocurrir debido a la menopausia quirúrgica temprana. Si la relación entre la SOB reductora de riesgo y los problemas cognitivos es causal y no meramente asociativa, es motivo de gran preocupación la rapidez con la que parecen haberse desarrollado los problemas, y plantea varias preguntas. En primer lugar, en cuanto al posible mecanismo etiológico, la evidencia sugiere que una transición menopáusica temprana se asocia con envejecimiento epigenético, arteriosclerosis en el sistema nervioso central y acumulación de la patología de Alzheimer. Sin embargo, la rapidez del inicio indica que el procedimiento tiene un impacto psicológico significativo que no se mitiga completamente mediante la reducción del riesgo de cáncer o la adición de terapia hormonal. Sabemos que en las mujeres con insuficiencia ovárica prematura hay un impacto significativo en la imagen corporal, el estado de ánimo y la perspectiva de la vida. La pérdida del potencial reproductivo también tiene un profundo efecto psicológico. Aunque se trata de una cohorte de edad ligeramente mayor, esto puede ser un factor incluso en personas cuyas familias se consideran completas [2]. Estoy totalmente de acuerdo con los autores en que deberían realizarse pruebas neuropsicológicas antes y después de la SOB reductora de riesgo, proporcionar información adecuada y que las investigaciones futuras deberían examinar los beneficios potenciales de la psicoeducación [1].
A medida que se descubren más genes candidatos para neoplasias malignas ginecológicas, es probable que el número de mujeres jóvenes que se someten a cirugías de esterilización para reducir el riesgo no haga más que aumentar. Debido al alto riesgo de cáncer de ovario en este grupo de mujeres con BRCA, la opinión de consenso actual es que las ventajas superan con creces las desventajas de realizar una SOB para reducir el riesgo, pero el proceso de asesoramiento siempre debe incluir la posibilidad de que se realicen tratamientos a corto y largo plazo. Pueden producirse efectos adversos a largo plazo, especialmente si hay problemas con el reemplazo hormonal posterior. Los datos sobre las cifras necesarias para causar daños provenientes de grandes estudios y registros prospectivos facilitarían una evaluación más precisa de los riesgos a largo plazo frente a los beneficios de reducir el riesgo mediante SOB en las portadoras de BRCA [3].
Aunque los beneficios de la terapia hormonal no son evidentes a partir de los hallazgos de este estudio, investigaciones anteriores han demostrado que la terapia con estrógenos puede revertir la disminución del aprendizaje verbal y la memoria que puede ocurrir después de la extirpación de los ovarios [4]. Por supuesto, existen muchas otras razones por las que se debe ofrecer terapia hormonal después de una menopausia precoz quirúrgica, incluso en un grupo de mujeres que tienen un mayor riesgo de sufrir un cáncer sensible a hormonas, dado el potencial de numerosas consecuencias para la salud. Es alentador que la gran mayoría todavía estuviera usando terapia hormonal cuando se entrevistó a esta población de investigación, lo cual es importante no solo para mantener la calidad de vida, sino también para prevenir las posibles secuelas de la deficiencia de estrógenos a largo plazo, como la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares, parkinsonismo, demencia, cánceres no ováricos/de mama y aumento de la mortalidad por todas las causas [5-6]. Cada vez hay más pruebas de que el uso de terapia hormonal después de una SOB reductora de riesgo no atenúa los beneficios oncológicos del procedimiento [7].
Sin embargo, quedan muchas preguntas sin respuesta. Por ejemplo, ¿Es la ausencia de beneficio para los síntomas cognitivos en este estudio debido a una dosis inadecuada o un tipo subóptimo de terapia hormonal que se les administró a las mujeres, o debido a una falta de cumplimiento del tratamiento? Es posible que los progestágenos sintéticos hayan tenido un efecto atenuante sobre los beneficios cognitivos del estrógeno, en cuyo caso el estrógeno solo sin oposición podría ser una mejor opción. Sin embargo, esto sólo es factible si se realiza una histerectomía en el momento de la SOB. En futuras investigaciones es necesario considerar la dosis, el tipo de estrógeno, la vía de administración, el tipo de progestágeno y el posible papel de los andrógenos.
Me gustaría felicitar a los autores por realizar esta importante investigación [1] en un área de necesidad insatisfecha. Aunque este fue un artículo sobre un pequeño sub-estudio, los hallazgos son particularmente dignos de comentario debido a la ausencia de investigaciones en esta importante área. Se ha reconocido que existen limitaciones para este estudio. Los autores señalan que el número pequeño de pacientes, sin un grupo de control, dificulta sacar conclusiones firmes de estos datos. El gran “grupo de pérdidas durante el seguimiento” puede haber sesgado los hallazgos; estos individuos pueden haber sido menos afectados por la cirugía y por lo tanto menos dispuestos a participar en el estudio. Los intervalos variables desde la cirugía también pueden haber introducido sesgos en cuanto a qué tan bien se recordaron los eventos en el momento de la entrevista. Finalmente, ¿la población del sub-estudio fue realmente representativa de la población más grande del proyecto del Estudio de Cognición y Menopausia Temprana (ECOG-MT)?
Conclusión
A pesar de las limitaciones de este pequeño sub-estudio cualitativo, demuestra las posibles preocupaciones de la menopausia quirúrgica temprana en este grupo de pacientes y destaca la necesidad de ensayos clínicos aleatorios prospectivos más grandes con cuestionarios validados para definir completamente el alcance de los problemas y cómo pueden mitigarse. Mientras tanto, es fundamental que estas mujeres jóvenes reciban, además de asesoramiento genético, asesoramiento prequirúrgico exhaustivo para aclarar tanto los beneficios como los riesgos de la cirugía. La orientación a la investigación basada en evidencia y a los grupos de defensa de pacientes es de vital importancia para garantizar que estas mujeres jóvenes estén empoderadas para tomar decisiones basadas en evidencia, donde comprendan completamente las implicaciones de la intervención, así como los riesgos de no realizarla. Aunque no está dirigido específicamente a la menopausia precoz, un documento de revisión de la Sociedad Internacional de Menopausia y materiales asociados proporcionan un buen marco del tipo de información que los profesionales de la salud necesitan para el asesoramiento clínico y la toma de decisiones en mujeres con problemas cognitivos [8].
Nick Panay
Profesor de Práctica, Imperial College, Londres, Reino Unido
Presidente, Sociedad Internacional de Menopausia
Referencias
- Ramachandra A, Thomas EHX, Vincent AJ, Hickey M, Warren N, Kulkarni J, et al. Subjective cognitive changes following premenopausal risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy. Climacteric. 2023;26(6):625-631.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37751773/ - Singer D, Mann E, Hunter MS, Pitkin J, Panay N. The silent grief: psychosocial aspects of premature ovarian failure. Climacteric. 2011;14(4):428-437.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21762006/ - Georgakis MK, Petridou ET. Long-term Risk of Cognitive Impairment and Dementia Following Bilateral Oophorectomy in Premenopausal Women-Time to Rethink Policies? JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2133016.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34762116/ - Sherwin BB. Estrogen and/or androgen replacement therapy and cognitive functioning in surgically menopausal women. Psychoneuroendocrinology. 1988;13(4):345-357.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3067252/ - Hamoda H, Sharma A. Premature ovarian insufficiency, early menopause, and induced enopause. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2024;38(1):101823.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37802711/ - Rocca WA, Mielke MM, Gazzuola Rocca L, Stewart EA. Premature or early bilateral oophorectomy: a 2021 update. Climacteric. 2021;24(5):466-473.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33719814/ - Vermeulen RFM, Korse CM, Kenter GG, Brood-van Zanten MMA, Beurden MV. Safety of hormone replacement therapy following risk-reducing salpingo-oophorectomy: systematic review of literature and guidelines. Climacteric. 2019;22(4):352-360.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30905183/ - Maki PM, Jaff NG. Brain fog in menopause: a health-care professional’s guide for decision-making and counseling on cognition. Climacteric. 2022;25(6):570-578.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36178170/
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