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Resumen

Bretas y colaboradores [1] han publicado recientemente datos de catorce mujeres postmenopáusicas sexualmente activas con atrofia vulvovaginal, de entre 45 y 65 años, con el objetivo de evaluar la respuesta clínica y la remodelación del colágeno en la pared vaginal después de tres sesiones mensuales de aplicación de láser de dióxido de carbono (CO2). Las mujeres completaron cuestionarios clínicos (Índice de Salud Vaginal [ISV], Índice de Función Sexual Femenina [IFSF] y el cuestionario corto de Consulta Internacional sobre Incontinencia [CC-CII]), exámenes ginecológicos y técnicas histológicas antes y después de 20 semanas de tratamiento. Se tomaron biopsias de la pared vaginal lateral en la semana 0 (pared izquierda) y en la semana 20 (pared derecha). Las muestras de tejido se tiñeron con hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff (PAS), tinción roja Picrosirius y tinción de Orceína. Se utilizó estudio inmunohistoquímico para cuantificar colágenos I y III en las muestras. La edad media de las participantes fue 54.4 ± 4.5 años, con un tiempo medio de amenorrea de 7.6 ± 5.1 años. Después de 20 semanas de tratamiento con láser, las puntuaciones totales del IFSF y ISV aumentaron, mientras que las puntuaciones del CC-CII disminuyeron. El pH vaginal no cambió significativamente. Los estudios histológicos mostraron aumentos significativos en las capas de células epiteliales totales y superficiales y en las fibras de colágeno tipo III. Los estudios inmunohistoquímicos confirmaron el aumento significativo de colágeno III. Los autores concluyen que los hallazgos histológicos evidenciaron una reversión de la atrofia epitelial y remodelación del colágeno de la pared vaginal confirmada por análisis inmunohistoquímico.

Comentario

El tratamiento de la atrofia vulvovaginal es un tema importante tanto para las pacientes como para quienes atienden a mujeres postmenopáusicas. A pesar de los diferentes tratamientos dis-ponibles, la erradicación del problema no es factible con las opciones disponibles actualmente. Además, si los problemas clínicos no se tratan, la evolución es progresiva debido a la presencia de otras condiciones co-mórbidas. Bretas y colaboradores [1] informaron los resultados de un estudio piloto basado en la aplicación vaginal mensual de láser de CO2 (tres sesiones) a mujeres postmenopáusicas de 54 años (inicio de la menopausia promedio de 7 años); además de incluir valoraciones clínicas e histológicas. Este abordaje es relevante porque incluyó la percepción subjetiva del paciente y también hubo una evaluación histológica del efecto de la aplicación del láser. Los cuestionarios utilizados fueron herramientas bien conocidas y validadas para quienes trabajan en el campo de la evaluación de síntomas vaginales y urinarios. Además, se realizaron biopsias vaginales a las mujeres antes y después del tratamiento completo. Las técnicas histoló-gicas utilizadas como hematoxilina-eosina, PAS y otras se consideran estándares.

La respuesta clínica después del tratamiento fue favorable según lo determinado por un aumento en las puntuaciones de ISV y el IFSF, además de la mejora de la continencia urinaria. Además, después del tratamiento hubo un aumento del pH vaginal, células epiteliales y colágeno tipo III. Los autores han documentado el artículo con fotografías muy bonitas comparando las caracterís-ticas de la mucosa vaginal antes y después del tratamiento. Las fotos inmunohistoquímicas pos-teriores al tratamiento apoyan la mejora del grosor del epitelio vaginal y el aumento de la pro-ducción de colágeno tipo III.

Bretas y colaboradores [2] documentan sus hallazgos con técnicas histológicas validadas y exámenes clínicos análogos y cuestionarios que informan las diferencias antes y después del tratamiento. Estos resultados contrastan con una publicación reciente de Li y colaboradores [2] que informan una falta de beneficio de las aplicaciones vaginales con láser en comparación con una intervención simulada. Este estudio fue un ensayo clínico aleatorizado de mujeres australianas con edad similar, tipo similar de láser usado y tres aplicaciones, aunque se realizó con 4 a 8 semanas de diferencia. El estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del láser de dióxido de carbono fraccionado para el tratamiento de los síntomas vaginales asociados con la menopausia. Los autores no informaron ningún beneficio significativo entre los participantes y no encontraron diferencias en la gravedad de los síntomas, la calidad de vida y las características histológicas. Además, en este estudio en particular hubo 16 eventos adversos en las pacientes tratadas con láser y 17 en las mujeres tratadas de forma simulada, incluidos dolor / malestar vaginal, manchado, secreción y síntomas del tracto urinario inferior. Contrariamente a esto, no se informaron efectos adversos en un estudio italiano multicéntrico [3] que evaluó los efectos de la aplicación vaginal de láser de erbio sobre la función sexual en mujeres postmenopáusicas que padecían el síndrome genitourinario de la menopausia. El tratamiento mejoró la función sexual entre los participantes, lo que se evidenció por un aumento de las puntuaciones de las herramientas utilizadas para la evaluación de la función sexual.

La controversia respecto al manejo de la atrofia vulvovaginal continúa [3-5], así como los efectos de la aplicación de láser vaginal básicamente debido a la falta de poder comparar estudios, además de tener criterios estándar para evaluar los resultados.

Iván Altamirano-Barcia, MD, MSc 
Profesor de Ginecología & Obstetricia, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Referencias

  1. Bretas TLB, Issa MCA, Fialho SCAV, Villar EAG, Velarde LGC, Pérez-López FR. Vaginal collagen I and III changes after carbon dioxide laser application in postmenopausal women with the genitourinary syndrome: a pilot study. Climacteric. 2021 Jul 22:1-9.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34291703/
  2. Li FG, Maheux-Lacroix S, Deans R, et al. Effect of Fractional Carbon Dioxide Laser vs Sham Treatment on Symptom Severity in Women With Postmenopausal Vaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(14):1381-1389.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34636862/
  3. Gambacciani M, Albertin E, Torelli MG,  et al.; Italian Vaginal Erbium Laser Academy. Sexual function after vaginal erbium laser: the results of a large, multicentric, prospective study. Climacteric. 2020;23(sup1):S24-S27.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33124454/
  4. Salvatore S, Pitsouni E, Grigoriadis T, et al. CO2 laser and the genitourinary syndrome of menopause: a randomized sham-controlled trial. Climacteric. 2021;24(2):187-193.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33089713/
  5. Pérez-López FR, Phillips N, Vieira-Baptista P, Cohen-Sacher B, Fialho SCAV, Stockdale CK. Management of postmenopausal vulvovaginal atrophy: recommendations of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease. Gynecol Endocrinol. 2021;37(8):746-752.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34169794/

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